ACCAHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死治疗指南(年必威体育精装版重要修订).docVIP

【中文正文】 （文中每小节开始括号内的评介为译者加注。）本指南中的适应证分类及资料分级沿用原有的定义。适应证分类Ⅰ类:指那些已证实和/ 或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。Ⅱ类:指那些有益性或有效性的证据存在不同观点或意见分歧的操作或治疗。Ⅱa 类:有关证据/ 观点倾向于有用/ 有效。Ⅱb 类:有关证据/ 观点不能充分说明有用/ 有效。Ⅲ类:指那些已证实和一致公认没有用/ 无效并在有些情况下可能是有害的操作或治疗。资料分级A 级:资料来自多中心大规模临床随机对照试验。B 级:资料来自例数有限的对照试验或非随机试验等。C 级:专家们的一致意见是建议的主要根据。ACC/AHA《不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)治疗指南》2002年版在内容上与2000年版相比，新增或修订了一些内容，重点为对UA/NSTEMI患者的危险性评估、抗血小板和抗凝治疗建议及早期进行强化调脂治疗等。本文仅就《指南》中增补和修订的内容作一简述。TIMI7分危险评分法(本评分法用简单的量化指标评估UA/NSTEMI患者的危险程度，适于临床推广应用)　7项评估指标：①年龄65岁；②3个冠心病危险因素；③既往冠脉造影证实有血管闭塞；④ST段偏移；⑤24h2次心绞痛发作；⑥7d内使用阿司匹林；⑦心肌标志物升高。上述各项指标有则记1分，无则记0分。总评分越高表明危险性越高，而危险性越高者将从新的治疗手段———皮下注射低分子肝素(LMWH)、应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂和心脏介入治疗获益也越大。这一评分方法来源于TIMI11B临床研究资料，其评定结果的有效性已在ESSENCE、TACTICS-TIMI18和PRISM-PLUS三个临床试验中得以证实。关于UA/NSTEMI患者抗血小板和抗凝治疗的建议(与2000版内容相比这方面治疗建议分类更细，用药强度更大，特别强调持续用药的时间更长)具体的适应证分类及其资料分级更新Ⅰ类1.应迅速开始抗血小板治疗。一旦出现症状，就应马上给阿司匹林，并持续给药(A级)。2.对阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应使用氯吡格雷(A级)。3.对早期行非介入治疗的患者，入院时应尽早联合应用氯吡格雷和阿司匹林，至少1个月(A级)，并持续用药9个月(B级)。4.对已计划行经皮冠脉介入(PCI)治疗的患者，应使用氯吡格雷，术后持续用药至少1个月(A级)，对没有出血危险性的患者，应持续用药9个月(B级)。5.对正在使用氯吡格雷又计划行CABG(冠脉搭桥)术的患者，术前应至少停药5d，最好能停药7d(B级)。6.除了使用阿司匹林和/或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应使用皮下注射低分子肝素(LMWH)或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗(A级)。7.对计划行导管术和PCI的患者，除使用阿司匹林和肝素外，还应使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂也可在PCI术前即刻使用(A级)。Ⅱa类1.对持续性心肌缺血、肌钙蛋白升高或并存其它高危特征又不打算行有创的介入治疗的患者，除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，还使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，eptifibatide或替罗非班(A级)。2.UA/NSTEMI患者在24h内不行CABG的情况下，低分子肝素(enoxaparin，依诺肝素，克赛)的抗凝效果优于普通肝素(A级)。3.对已经在使用肝素、阿司匹林和氯吡格雷又计划行导管术和PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂也可在PCI术前即刻使用(B级)。Ⅱb类对没有持续性心肌缺血及高危因素，又不准备行PCI的患者除使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，应用eptifbatide或替罗非班(A级)。Ⅲ类1.对没有急性ST段抬高、后壁心梗或新出现左束支传导阻滞(LBBB)的患者应用静脉溶栓治疗(A级)。2.不准备行PCI的患者应用阿昔单抗(abciximab)(A级)。血小板ADP受体拮抗剂的选择　(此节内容强调了血小板ADP受体拮抗剂氯吡格雷在UA/NSTEMI患者中应用的明显优越性)　CURE试验对随机抽取的12562名UA和NSTEMI患者进行研究，结果表明应用氯吡格雷抗血小板治疗可明显减少住院期间严重心肌缺血事件的发生率和血管再重建治疗的需要，还可减少溶栓治疗或静脉使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的需要(P0.001)。CURE试验以强有力的证据说明UA和NSTEMI患者入院后若不考虑介入治疗，除使用阿司匹林外，还应使用氯吡格雷，并持续用药平均9个月以上时可改善预后。试验中发现氯吡格雷的副作用主要为出血(3.7%)，但危及生命的出血很少。PCI-CURE试验应用随机、双盲的方法，对2658名已行PCI的UA/NSTEMI患者进行研究，发现联合