中医分期论治慢性阻塞性肺病的思路.docVIP

中医论治慢性阻塞性肺病 薛汉荣 （江西中医学院附属医院呼吸病研究所 南昌 330006） 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气流受限为特征的疾病。气流受限不完全可逆并呈进行性发展，伴有害颗粒和气体吸入所致的肺部炎症反应。COPD的发病率和死亡率已成为一个重要的全球性健康问题，目前是第4位死因，估计在2020年将成为第3位死因。因此，应极大重视COPD的治疗。COPD临床以咳嗽、咯痰、气短、胸闷等为主症，属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴。作者根据我们呼吸病研究所对COPD的病因病机认识及治疗经验总结如下，敬请同仁斧正。 1.主要病因病机认识 1.1“一虚一实”、“易虚易实”贯穿COPD的始终 就COPD的发病内因来看，气阳之虚和痰瘀之实贯穿本病始终，二者相互并存，相互影响、相互促进，只是在COPD不同阶段，二者程度偏倚而已。 1.1.1气阳虚弱是COPD发病的关键 正气亏虚是发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件。中医学非常重视正气在疾病发病中的地位，认为正气旺盛，脏腑功能正常，病邪难以入侵，疾病无从发生，只有正气亏虚，脏腑衰弱，无力抗邪，邪气才能乘虚而入，导致疾病的发生。此即《内经》“正气存在，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”之说。 “气阳虚弱，卫气不足”是COPD发作的重要内因。COPD久咳、久喘，迁延失治或反复不愈，易致气阳虚弱。人体的防御机能与气阳的强弱直接相关。卫气是机体抵御外邪的第一道防线，又“肺主气，司呼吸”，“主皮毛”，“开窍于鼻”，“温邪上受，首先犯肺”，人体的整个呼吸系统通向外界，易受气候影响，易和环境中有害颗粒和气体接触，其中，发病的主要诱因为伤风感冒及气候变化。气阳虚弱，卫气不足，呼吸道防御机能和免疫调节能力下降，则易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常，导致呼吸道感染加重，气流受限加重，引起COPD急性加重。 1.1.2痰瘀伏肺是COPD发病的宿根 COPD发病的内因“气阳虚弱”与宿根“痰瘀伏肺”相关。气阳虚弱重在肺、脾、肾三脏，因于肺者，肺之气阳虚弱，肺的宣肃功能失常，不能布津，水津停滞为痰；因于脾者，脾之气阳虚弱，运化失职，聚湿成痰；因于肾者，肾之气阳虚弱，气化不行，无力蒸化水液，聚液生痰。肺为相辅之官，能助心行血，肺之气阳虚弱，必致心血瘀阻；“血得温则行,得寒则凝”,气阳虚弱，不能温通血脉可致血瘀；又痰可阻滞气机，气滞则血瘀；瘀又可酿痰，并且恶性循环，形成痰瘀互结，内伏于肺，使“痰瘀伏肺”成为COPD发病的宿根，即为支气管腺体分泌增加，粘膜充血水肿，渗出物增多，粘液栓形成等气道炎症的病理特征。COPD患者，咳喘日久，气津耗散，致使痰液更加粘稠，久则易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重气道阻塞，使通气功能明显下降；一方面极易痰郁化热（即继发感染）。现代医学认为，“血瘀”证与微循环障碍、血液流变学及血流动力学的改变密切相关。COPD因反复感染及长期缺氧，常引起红细胞增多，红细胞表面电荷密度降低，导致红细胞、血小板聚集，血液中纤维蛋白原增高，血液凝固性增高，血液粘滞度增加，血流受阻，造成血微循环障碍，甚至淤滞而出现血瘀现象。肺部微循环障碍加重了缺氧和酸中毒，促进肺组织破坏过程，加之感染，从而导致肺微血管收缩和肺血管血凝，微循环障碍使感染区供血缺乏，使感染更难控制。由此可见，痰瘀伏肺易致感染，气流受限加重，通气功能进一步下降。 1.2外感风寒是COPD急性加重的主要诱因 　引起COPD急性加重的病因很多，有物理的、生物的和化学的因素，但主要诱因为外感风寒。盖患者气阳虚弱，不能抗御外邪，“痰瘀”宿根俱为阴邪，同气相求，易被风寒所引动。寒邪伤及气阳，致肺、脾、肾之气阳更虚，出现形寒背冷、四肢欠温等症；且外感的特点为“风寒直中手太阴肺经”，临床上多数患者无明显外感征象，直接表现为咳、痰、喘加重，辨证在于凭“右寸脉浮”判定外感。现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜的防御功能外，还反射性地引起支气管平滑肌收缩、粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难等，更易于继发感染，直接引发COPD急性加重。 总之，在COPD缓解期，以气阳虚弱为虚，以痰瘀伏肺为实。大多数患者以气短、背冷怯寒、鼻头清冷、四肢不温、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌质暗，右寸脉软、右关脉弦滑等为主要症候。在急性加重期，主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降，而致以咳、痰、喘，甚则出现心悸、水肿，舌质暗甚，脉弦滑数或结代、右寸脉浮等为主要症候。 3分期论治COPD 3.1 COPD急性加重期以温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为基本大法 如上所述，COPD急性加重主要因外感风寒引动痰瘀宿根，气道壅塞，肺失宣降而致，因此采用温肺散寒、涤痰行瘀、利气平喘为