急性心肌梗死再灌注.ppt

AMI再灌注治疗方法优选的研究 首都医科大学附属 北京同仁医院心血管疾病诊疗中心 李田昌 AMI发病特点 发病率高——三大致死原因之一 病情凶险——致死或致残率高 危害性大——以老年或老年前期人群高发，但近几年来青壮年人群的发病率也有所增高 制约了国民经济的发展及人民生活水平及生存质量的提高 可救治——经正确治疗后多可挽救生命或显著改善预后的疾病 AMI现代治疗 ST段抬高AMI治疗的关键在于尽早、充分、持久地开通IRA 开通IRA的手段 静脉内溶栓治疗 导管治疗为基础的急诊介入治疗（球囊扩张±支架治疗） 二者均可有效地开通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者预后，各有利弊 AMI现代治疗 静脉内溶栓治疗 治疗开始早，方法简便易行，疗效确切 但是IRA开通率只有60%至75%，TIMI 3级血流仅达50%左右，适用范围窄，再狭窄率高，出血并发症发生率高 导管治疗为基础的急诊介入治疗 IRA开通率高（ TIMI 3达90%至95%），适用范围广，再缺血发生率低 冠脉内支架的广泛应用可进一步提高手术成功率，减少再缺血发作 早期介入干预有利于早期的危险分层 技术和设备要求高，开始治疗相对较晚(ACC/AHA指南建议Door-to-balloon 时间小于90分钟) 在美国和其它西方国家，只有约10%至20%具备开展急诊PTCA条件的医疗单位提供全天候式的服务，我国比例更低 AMI的现代治疗 一场由来已久的争论: 溶栓？ PCI？ 尽早、充分、持久开通梗死相关血管 二者可相互补充，有机结合 Facilitated PCI （Percutaneous Coronary Intervention) 概念的产生 Facilitated PCI：指在对AMI病人施行PCI前，有意识地应用一些药物，以改善PCI的效果和临床预后 常用的药物有：大剂量肝素、半量或全量的溶栓药物、血小板膜表面IIb/IIIa受体拮抗剂等 早期联合应用溶栓药物和PCI的经验 早期联合应用溶栓药物和PCI的经验 结论 溶栓治疗后常规即刻PCI不能改善左室功能和提高生存率，并可发生更多的并发症 后果 放弃联合治疗这一临床实践 AMI的现代治疗 变革 治疗AMI介入器械和技术的不断改进 导管、支架 研究证实：冠脉内支架可安全地用于Primary PTCA和Rescue PTCA，改善预后。美国资料统计显示：当今美国本土与AMI相关的PCI过程中，支架使用率超过90% 术者经验的积累 新型溶栓药物的开发和应用，新的溶栓方案的采纳 新型抗栓药物的应用：LMWH、IIb/IIIa受体拮抗剂 对于辅助治疗作用的认识 TAMI-8 pilot (Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial Infarction) PARADIGM(Platelet Aggregation Receptor Antagonist Dose Investigation and Reperfusion Gain in Myocardial Infarction) IMPACT-AMI(The Integrelin to Manage Platelet aggregation to Combat Thrombosis in Acute Myocardial Infarction) 132例AMI接受全量Alteplase± eptifibatide 联合临床终点和大出血无差异 TIMI-14(The Thrombolysis In Myocardial Infarction)888 AMI12Hr SPEED(GUSTO-4 pilot)(Strategies for Patency Enhancement in the Emergency Deparment) 528 AMI6Hr 分组： Abcixmab alone Reteplase alone 不同剂量reteplase与abcixmab的组合 60-90分钟后CAG±PCI（术者定） SPEED(GUSTO-4 pilot) 结果TIMI III 54%@半量reteplase+abcixmab 47% @reteplase alone 死亡、再梗死、急性血管重建和大出血reteplase+abcixmab组有增高趋势。颅内出血发生率相近 结论 使用Abciximab和减量的溶栓药物（Reteplase）可使60分钟的TIMI-3级血流开通率较单独使用其中任何一种药物提高10-15%，PTCA手术（Facilitated PCI）成功率高，并发症低，再狭窄率低 PACT试验的启示 PACT（Primary Angioplasty/Alteplase Compatibility Tr