室性早搏消融治疗的适应症、方法学与争议.pptVIP

室性早搏消融治疗的适应症、方法学与争议 中国医科大学盛京医院心内科 孙英贤 室性早搏消融的适应证 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中 关于消融治疗室性早搏的建议 室早消融的方法学-标测方法 激动顺序标测 最早V 波或 P 电位的部位为有效靶点 心室流出道起源室早的解剖基础 右室流出道不同起源室早的ECG特征 下壁导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源室早 I导联呈QS型支持起源于前壁、偏左侧, I导联呈负向,支持起源于后壁、偏右侧。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性 右室流出道起源室早的标测与消融 标测 右心室流出道范围有限,室速起源病灶区域小,适用于起搏标测 首选激动标测初步确定最早心室激动区域,然后在此范围内采用起搏标测进行细标定位 或者在体表ECG预测的室速起源区域内直接采用起搏标测寻找理想靶点 激动标测好 消融 温控法:预设温度55-60℃,非温控法:15-30W 成功标志：放电后即刻室早完全消失，心律恢复正常 右室流出道起源室早的体表ECG RVOT不同位置起源室早的心电图特征 右室流出道起源室早的消融 RVOT室早的起搏标测 室早消融的标测系统 CARTO XP系统 ??实时三维心脏电解剖标测系统,立体显示特殊的解剖结构及位置 ??可显示电解剖图、电激动图、电压图、电传导图、阻抗图、腔内超声图等多种信息?? ??缩短复杂射频手术时间，减少X线曝光时间 RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC! 非接触式标测系统ENSITE3000 ●在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者 室早消融的标测系统 多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功能 根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位 左室流出道起源室早的ECG特征 RVOT与LVOT起源室早的V1,V2形态不同 LVOT起源室早的R波宽度指数和R/S振幅指数显著高于RVOT起源室早 左室流出道起源室早的标测与消融 标测 左室流出道室早消融靶点多位于主动脉瓣下或冠状窦内 在冠状窦内可以标测到最提前的心室激动点消融 消融 避免高功率放电 明确判断导管位置不在冠脉开口部位 Idiopathic LVOT and Anatomy of Aorta 左室流出道起源室早的消融 冠状窦内起源室早发作时舒张期电位明显提前 非流出道起源室早的标测与消融 起源于左室间隔的室早或短阵室速 主要采用激动标测，寻找窦性心律下的P电位，验证心动过速中P电位是否提前 P电位的靶点图可表现为孤立P电位或融合型P电位 非常规部位起源室早 标测可借助三维标测系统，以最早心室激动点结合起搏标测法确定靶点 心外膜起源室早/室速 非流出道起源室早的标测与消融 融合型P电位 室早触发特发性室颤的消融治疗 Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作 室早触发ICD电风暴的消融 ICD植入术后发作电风暴 Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤 VT with Epicardial Origin Endo-Epicardial Mapping Endo-Epicardial Mapping 室早消融的方法学-消融器械 8mm与4mm大头消融电极 冷冻消融 争议: 指南外的实践 IIb:消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病 III:不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早 室早性心肌病 44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难 既往高血压病史,吸烟史 PDE: LVEDD:65mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病 MRI: 无ARVD,符合扩心病表现 CAG: 无冠状动脉狭窄 室早的消融与心功能的改善 Ensite标测与靶点图 术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62% 24h的PVC:2200 消融不同起源的室早对心功能的影响 对扩张型心肌病伴有不同起源的室早者进行消融治疗 消融不同起源的室早对心功能的影响 结论 1.消融DCM病人的频发孤立性室早可以改善左室功能，而与室早的形态和起源无关 2.适应消融的早搏数量至少应占全部心搏的５％ 结论 对符合消融适应证的频发单形性室早进行消融治疗有较高的成功率 室早不仅影响心脏的电活动，还影响心脏收缩功能 对非推荐适应证的室早的消融获益还需要进一步研究 Epicardial Approach to Catheter Ablation of VT 8mm tip ablation catheter in pericardial space With contrast in pericardial sac Failed endocardial ablat