脑出血某些问题复习.pptVIP

康复治疗 早期将患肢置于功能位 病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理康复治疗 抗血小板及华法林相关ICH (J Neurol 2008) 253例，7、14、28d死亡率 28d总死亡率：43%，华法林：53%；阿司匹林：43% 服华法林7、14、28d死亡率明显高 服阿司匹林与早期死亡无关 服用抗血小板制剂(aspirin) ICH危险性增加40% 华法林相关ICH (Warfarin-related ICH, WICH) 定义：华法林抗凝；ICH；INR 1.4 非瓣膜病房颤卒中预防：抗凝治疗相对危险性降低60%，抗血小板治疗降低20% (Ann Intern Med 2007) ICH危险性增加5-10倍 5-17%ICH与服华法林有关 (Neurology 2007) 服华法林ICH，死亡率加倍，进行性出血 50% (Stroke 2006)，病情加重危险性增加，致残率更高；出血量45毫升预示死亡 1m死亡率至少50% WICH处理 入住NICU (neuroscience-specific ICU, Neuro-ICU) 华 法 林 抗 凝逆 转：迅速将INR降到1.4以下 目的：减少血肿扩大，为外科干预提供条件 方法：Vit-K、新鲜冰冻血浆、rFVIIa及凝血酶原复合体浓缩剂 以上方法各有利弊 目前无WICH 治疗的专家共识 逆 转 华 法 林 抗 凝 治 疗 方 法 新鲜冰冻血浆 与Vit-K 一起使用，目前最常用方法 主要缺陷：时间过长（8-24小时），包括 配型 输入量过大（每 单位FFP 250毫升，平均4-6单位） INR恢复正常的时间（需几小时） 耗时长，疗效差（延误外科干预时间以及导致血肿扩大） 逆转华法林抗凝治疗方法 凝血酶原复合体浓缩剂 约15.5%NICU使用（Neurocrit Care 2007） Vit-K依赖性凝血因子II, VII, IX和 X（不同产家产品含凝血因子量不同） INR恢复正常明显快于FFP加Vit-K，但有血栓栓塞并发症 使用液体量少，费用略多于FFP加Vit-K 逆转华法林抗凝治疗方法 rFVIIa 加速逆转速度 [Blood Coagul Fibrinolysis (2003)] 单次静脉注射INR几分钟恢复正常，大剂量效果持续时间更长 [Blood Coagul Fibrinolysis (1998)] 10μg/kg-90μg/kg疗效明显 [Mayo Clin Proc (2004)] 疗效短，仅持续几小时（半衰期2.5小时），需同时使用Vit-K加FFP Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage. (Stroke 2010) 目的：WICH后恢复抗凝治疗的最佳时间不明，大规模回顾性队列研究 方法：6年内2869例ICH 结果：WICH 234例(8.2%)，177例(76%) 第1周存活并随访，中位随访时间69w；59例平均5.6周后恢复华法林治疗；复发ICH风险为5.6，缺血性卒中为0.11；10-30w后恢复使用华法林ICH或缺血性卒中合并风险最低 结论：恢复华法林治疗合适时间为WICH后10-30w 抗 凝 治 疗 的 逆 转 必须使用抗凝治疗时，如人工心脏瓣膜， 病后10-14d开始规范抗凝治疗? ( Chest 2001) ICH后抗血小板制剂使用 (Neurology 2006) 再出血率：脑叶出血高于深部出血 (2年累积发生率：22% vs 4%; p=0.007) 抗血小板制剂使用：22%病例 (脑叶：27/127, 深 部半球：19/80) 与再出血无关 结论：ICH后抗血小板制剂较常用，不明显 增加再出血危险性 Prior antiplatelet therapy and outcome following intracerebral hemorrhage: a systematic review(Neurology 2010 ) 目的：系统回顾及meta分析ICH前使用抗血小板制剂与ICH后死亡率及预后差相关 结论：ICH前使用抗血小板制剂与死亡率增加独立相关；与预后不相关 神经保护治疗（ Neuroprotective therapies ） 目前没有任何一项神经保护治疗对ICH有效！ 中国CVD指南建议 ICH基础治疗：内科治疗 中心环节：脱水降颅压、调控血压、防治并发症 总 结 影响ICH预后的主要因素 出