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导管室迷走反射的识别与防范 郑州大学第一附属医院心内科 韩战营 hzy91@163.com 内容 1.迷走神经反射的定义 2.迷走神经反射的发生机制 3.迷走神经反射的原因 4.迷走神经反射的危害和临床表现 5.导管室发生迷走神经反射的早期征象 6.防范，识别和处理 1 迷走神经反射的定义 定义： 血管迷走神经反射( vasovagal reactions, VVRS)是指各种刺激通过迷走神经介导反射，将冲动传入血管运动中枢, 抑制交感神 经和( 或) 激活 副交 感神 经传 出纤 维, 导致内脏和肌肉小血管及周边血管突然扩张，有效循环血量减少，继而出现一系列迷走神经张力增高的临床表现，如血压急剧下降，心率迅速减慢，短暂的心脑缺血甚至出现晕厥，所以又称为神经介导性晕厥，或血管抑制（迷走性）晕厥。 心血管活动的神经调节 2 导管室迷走神经反射的发生机制 VVRS是多因素作用下的临床综合征，人体大动脉有丰富的感觉神经末梢, 参与血压和血容量的生理调节 ,针对导管室发生的血管迷走神经反射, 主要指在行冠脉造影 ( CAG) 、 经皮冠状动脉成形( PTCA) 及支架术 ( Stents) , 经导管射频消融术 ( RFCA)等介入治疗时由于导管及介入器械直接刺激心脏大血管及心室, 通过动脉壁刺激的传导和左室C纤维刺激, 导致心肺感受器兴奋性增加,诱发 VVRS 的发生； 2 迷走神经反射的其发生机制 另外消融或拔鞘管时产生的疼痛刺激作用于皮 质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增 高,导致内脏及肌肉血管强烈反射性扩张,引发 血压急剧下降,心率减慢,胃肠蠕动加快，分泌增多，膀胱括约肌紧张，排空加强，剧烈疼痛 甚至可导致神经源性休克。 总之，迷走神经反射发生机制与精神紧张、疼 痛刺激、过度压迫、牵拉 、血容量不足、尿 潴留等有关。 3 迷走神经反射的原因 3.1精神因素： 精神紧张是诱发迷走神经反射的重要原因。患者对治疗过程不了解，精神紧张、焦虑和恐惧等可以使体内儿茶酚胺释放，通过刺激β受体导致周围血管收缩、心肌收缩增强，刺激左室内及颈动脉的压力感受器，这一代偿机制矛盾触发抑制反射，使迷走神经张力升高，反射性增强迷走神经活性，导致周围血管扩张和心率减慢。 3.2血容量不足： 术前食欲降低，限制饮食饮水量、补液过少，术中出汗过多或失血过多，同时造影剂的渗透性利尿及脱水药物的应用等均可引起低血容量。血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，易引起迷走神经反射 。 3.3疼痛刺激： 局部麻醉不充分、拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大、加压包扎过紧等均可增加患者疼痛，通过外周感受器传入中枢神经部位（髓质），血管迷走神经兴奋性反射性增强，使血管扩张和心动过缓即血压下降，导致临床症状的发生 3.4空腔脏器的扩张刺激： 术后多需制动12～24h，部分患者不习惯于床上排便，易引起尿潴留；术后进食增加，可致胃肠道突然剧烈扩张，压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋，导致迷走神经反射的发生。 4 迷走神经反射的危害和临床表现 危害： 导管室发生的血管迷走神经反射, 是进行心脏介入治疗时危险的并发症之一，发生率约为 3%～5%，多为良性经过，但若处理不当或未及时处理，易造成心、脑、肾等重要脏器缺血而引起一系列并发症，严重者甚至危及患者生命。因此有效观察、估计及积极处理是非常重要的。 实例一 2012-11-4 女性，69岁 晚8点 2011-11-4 2011-11-4 2011-11-4 PCI术中心电及压力监测 PCI术中心电及压力监测 PCI术中心电及压力监测 2011-11-4 实例2 2008-10-9 男性，60岁 上午9点 胸穿 4 迷走神经反射的危害和临床表现 临床表现： 血压迅速（90/60mmg）、心率进行性减慢（50次/分）、面色苍白、出汗、皮肤湿冷、恶心呕吐、懒言、 呼吸减慢、躁动，可伴有胸闷、气短， 严重者可出现神智模糊、大小便失禁、 意识丧失等 5 导管室发生迷走神经反射的早期征象 打哈欠 头晕 心率下降 5 导管室发生迷走神经反射的早期征象 部分患者在穿刺或消融时即主诉不能忍受的疼痛，尔后发生心率进行性减慢和低血压，胸部不适、面色苍白、大汗淋漓、头晕、恶心、胸闷等症状，个别患者出现呕吐心电监测示窦性心动过缓，心率35-50次/分，血压下降至60-80/40-60mmg, X线透视可见心影搏动较弱或无明显异常，也有单纯表现为心