重症患儿镇静深度的临床评估与客观评估.doc

重症患儿镇静深度的临床评估与客观评估 南京医科大学附属南京儿童医院急诊医学科/重症医学科 喻文亮 镇静是重症患儿治疗的重要部分[1]。对PICU中的危重患儿实施镇静，其目的就是确保患儿在监护及治疗过程中平静、免于痛苦，能够自主呼吸，同时尽可能减少过度镇静的副作用、缩短机械通气时间及PICU中的住院时间。英国一项研究发现，仅有43%的PICU具有镇静的方案，约18%的儿童认为住在PICU不快乐，29%的患儿讲述他们在PICU时曾经历过疼痛[2-3]。 PICU患儿，因与父母分离、生活在一个高度紧张的环境、需经常接受检查及一些操作，容易产生恐惧焦虑心情。与成人不同的是，对小儿来说，即便是低强度刺激也会引起显著的生理学变化，且不能说出其疼痛的强度及位点[4]。美国儿科学会于2006年发布了儿科镇静指南[5]。 在PICU中对患儿实施镇静目前已成为共识，但随着镇静技术在PICU的推广与实施，临床医师关注的是如何评估实施的镇静措施是否恰当有效，但到目前为止，没有一项金标准评估患儿的镇静状况，大多数镇静评估工具来源于手术室且未经过危重患儿中应用的有效度评估。大多数评估工具均依赖于血液动力学参数的变化、临床量表及脑电图分析。本文试就PICU中危重病儿镇静深度评估作一介绍。 1、镇静深度的临床评估 1.1 血液动力学 过去常用交感神经反应性（血液动力学指标）作为镇静深度评估的间接指标。但许多危重病儿本身即存在心血管功能紊乱或所用药物本身对机体血液动力学有影响，干扰了用血液动力学指标评估镇静深度的准确性。既往研究业已证实[4]，血液动力学指标与镇静临床量表间并无相关性，不能作为危重患儿镇静评估的可靠指标。 1.2 临床量表 一个优秀的临床评估量表应当具有易于操作、可重复、可正确解读的特征，其结果需能准确界定镇静的不同程度或水平。 Ramsay镇静评分是目前应用最广泛的危重病儿评分。它通过临床目击评估将病儿的意识水平从兴奋到睡眠分为六类。随后的修改又将其分为八类（表1）。这一量表的优势是可在床边操作及可易于反复评估，广泛用于在成人及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中。研究认为它与其他临床评估量表相关性很好，目前已成为衡量其他评估手段是否准确有效的标准[1]。如脑电双频指数（bispectral index, BIS）及中潜听觉诱发电位（MLAEPs）。 COMFORT量表用于评估机械通气患儿的应激水平；已有研究证实其在各年龄段及各个神经发育阶段的患儿均是有效的[6-7]。共有八个参数，每个参数评分为1-5分（表2）。最近有学者设计了一个简化的COMFORT量表评分，去除其中的生理性参数，研究证实其效果 表1 Ramsay修正量表 分值 指标 病儿清醒，焦虑、激惹、不安 病儿清醒、安静，可正常对话 欲睡。对言语命令有反应 欲睡。对大声讲话及轻度触觉刺激有反应 入睡。对大声讲话及强触觉刺激反应慢 入睡。只对疼痛刺激有反应 入睡。疼痛刺激时无目的肢体伸展 没有反应 与原量表一致。该量表的缺点是工作量大，某些参数偏主观，不能用于瘫痪病儿。该量表中包括的血液动力学参数易受非镇静因素影响。 表2 COMFORT量表 内容 分值 警觉 深睡 1 浅睡 2 思睡 3 完全清醒且警觉 4 高度警觉 5 平静/焦虑 平静 1 轻度焦虑 2 焦虑 3 极度焦虑 4 恐慌 5 呼吸反应 无咳嗽无自主呼吸 1 几乎没有自主呼吸或对机械通气无反应 2 偶尔咳嗽或偶尔对抗呼吸机 3 呼吸活跃，影响呼吸机，规律咳嗽 4 人机对抗；咳嗽或窒息 5 活动 无运动 1 偶尔、轻微运动 2 频繁轻微运动 3 仅肢体运动活跃 4 躯干、头部运动活跃 5 血压 血压低于正常 1 血压大致正常 2 偶尔抬高超过正常值15%左右（1-3次） 3 经常抬高超过正常值15%左右（大于3次） 4 一直超过正常值15% 5 心率 心率低于正常 1 心率大致正常 2 偶尔心率增快超过正常15%左右（1-3次） 3 经常心率增快超过正常15%左右（超过3次） 4 心率一直增快超过正常1