医院感染控制2006版.doc

医院感染控制 一、法律、法规学习 认真学习相关法律、法规，提高工作人员法律意识和依法执业能力。 二、组织管理 1、院长全面负责医院感染管理工作，成立医院感染管理委员会，临床与医技各科室成立医院感染管理小组，明确工作职责。 2、院、科两级医院感染管理组织定期召开工作会议，研究医院感染管理工作。 3、将医院感染管理工作纳入全院质量管理与持续改进工作方案。 4、建立医院各相关部门医院感染管理工作体系，职责分工明确。 5、建立医院感染管理制度体系文件。 6、编制医院感染控制工作指南（手册），分发全院，定期进行修订。 7、制定教育培训计划，专职管理人员每年都须接受医院感染管理专业知识培训考核，并定期进行全员教育和考核。 8、对医院感染的重点部门、重点岗位、重点责任人实施重点监控。 9、感染管理信息纳入医院管理信息系统（HIS）. 10、定期组织全院感染控制工作监督检查，并进行效果评价、反馈和通报。 11、有医院感染突发事件的调查报告。 三、感染控制基本要求 1、医院各诊室须配置流动水设施及清洗用品。 2、制定并落实手卫生措施，保持院内环境清洁，符合公共场所基本卫生要求。 3、严格清洁或无菌操作，实施采血、静脉穿刺和体液提取时，并采取防护措施。 4、处置可能存在血液与体液溅出的病人，须采用严格的防护措施。 5、对可疑的传染病病人，须立即转入感染性疾病控制科。 6、各科室均须履行院内感染监测职责，针对本科室院内感染的危险因素实施预防控制措施。 7、对全院员工要定期进行健康检查。 四、感染应急管理 1、医院须制定院内感染事件的应急处置预案，并定期进行培训和演练。 2、医院感染管理部门负责组织医院感染事件的报告、调查、处置和评价。 3、对已被监测确认有明显感染的个别病例（1～3例），及时报告并采取控制措施。 4、在短时间内已被确认有明显同样性质感染的病例（3～5例），及时实施定向监管，并采取干预措施，并向相关科室通报。 5、对短时间内波及病区乃至更大范围的院感病例，应紧急启动医院应急预案，按预案要求进行处置。 6、对暴发流行的传染病，在政府的统一指挥下，采取规范的防护措施，实施医疗救治。 五、重点感染管理 （一）门诊、急诊感染管理 1、医院门（急）诊独立设置，儿科门诊应与普通门诊分开，布局流程合理。 2、严格执行预检分诊制度。 3、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊诊室设置和工作流程符合要求。 4、严格执行日常清洁、消毒制度。 （二）治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理 1、室内布局合理，分区明确，标志清楚。 2、医护人员着装规范，严格执行无菌技术操作规程。 3、无菌物品严格执行一人一用一灭菌制度。 4、技术操作和物品使用符合无菌要求。 5、治疗车上物品齐备，摆放有序，分区明确，标识清晰。 6、实施各种治疗、护理及换药操作符合感染管理要求。 7、严格执行清洁、消毒和定期监测制度。 （三）口腔感染管理 1、须设置器械清洗室、消毒室、医护人员更衣室和休息室。 2、按照《医院消毒技术规范》制定和执行口腔科感染管理制度。 3、严格操作前、后洗手或消毒，并采取必要的防护措施。 4、严格执行器械消毒灭菌程序。 5、须使用一次性口腔包。 6、麻醉药启封和使用时间符合要求。 7、修复技工室所用模具的消毒方法符合规定要求。 8、有X线室拍片时的交叉感染控制措施。 （四）内窥镜室感染管理 1、内窥镜室布局流程合理，并设诊察区、洗涤消毒区、清洁区。 2、内窥镜的数量配置应满足工作量的需要，确保消毒时间和质量。 3、清洗消毒设备和器材齐全。 4、依据《内镜清洗消毒技术操作规范》制定和执行内镜室管理制度。 5、内窥镜工作人员须接受预防医院感染相关知识的培训。 6、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等筛查，有条件的医院应进行抗—HCV等筛查。 7、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日最后检查。 8、使用进入人体无菌组织器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。 9、使用穿破黏膜的内镜附件必须灭菌。 10、使用进入人体消化道、呼吸道等与黏膜解除的内镜须进行严格消毒、 11、使用后的内窥镜及附件应立即进行清洗和消毒灭菌。 12、内窥镜的消毒使用高效消毒剂。 13、HBsAg阳性病人、特殊感染病人和肿瘤病人用过的内窥镜清洗消毒程序规范。 14、消毒后的内窥镜按规定储存。 15、清洗内窥镜的操作人员，个人防护符合要求。 16、所使用的消毒剂、消毒器械或消毒设备必须符合《消毒管理办法》的规定。 17、对消毒剂有效浓度进行监测。 18、保持内窥镜室清洁，操作结束后进行消毒处理。 （五）检验科感染管理 1、检验科设置工作间、更衣室。 2、严格执行检验科感染控制制度。 3、工作人员着装和个人防护规范。 4、严格