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与室性心律失常有关的辅助检查的评价 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 同 济 医 院 陆 再 英 为什么学者们热衷于开发无创性预测SCD的检测指标？ SCD发生率居高不下—— 美国400，000 /年；中国 ？ 绝大部分SCD无预告—— 死于SCD的病人中仅2~3% 有持续性VT/VF等事件病史 心内电生理检查（EPS）—— 有创，难以作为筛选手段 预测SCD所用的无创性检测指标 检测指标 判断标准（阳性） 左室射血分数（EF） ≤30% 长程心电图（Holter) 出现非持续性室速NSVT 平均RR＜700 ms 体表晚电位（LP） QRS＞120ms, under 40uv≥40ms， Last 40 ms＜20 uv 心率变异性（HRV） SDNN＜70 ms 颈动脉窦敏感性（BRS） RR延长≤3.0 ms/ mmHg QT离散度（QTd) ＞70 ms, ＞100 ms ? T波电交替（TWA） 幅差≥1.9uV，交替率≥3 T . Klingenheben , Lancet Vol .336 ; 2000 常规及长程心电图的评价 出现复杂性室性期前收缩（PVC）（多源、成对、成 串），NSVT，特别是伴有明确的缺血性ST段改变者， 对预测发生持续性VT/VF的评价是肯定的。 RonT的PVC（Lown , s Ⅴ级）只有在急性心肌缺血 时出现方可视为高危PVC 。 即使多次Holter未发现上述复杂性PVC或NSVT也不 能表明没有猝死的危险。 运动实验诱发VA的评价 运动诱发单源PVC不具有预后判断价值。 有器质性心脏病者运动诱发复杂性PVC或 NSVT 应视为发生恶性VA的危险指标。 冠心病人运动诱发持续性VT/VF常提示为 三支冠脉严重病变。 对儿茶酚胺敏感的特发性VT或某些LQTS 有特殊诊断价值。 重复性差不能作为评价药敏的指标。 心室晚电位（LP）的评价 反映心肌组织结构不均一性，理论基础无可非议， 经心外膜及心内膜直接标测结果明确可靠。 体表标测与直接标测结果相差太大，有内在固有 缺 陷及仪器操作等外在因素干扰。 心肌梗死后LP阳性者应加强随访，LP阴性者不能认 为是“安全”的。 特发性VT、LP绝大多数为阴性，如出现阳性应进一步检查。 心率变异性（HRV）分析的评价 从检测自主神经的功能状况预测SCD危险性， 理论上是一个新的突破。 对心肌梗死 后及糖尿病人HRV↓预测SCD危 险性增高的评价已被公认。 但总体看来特异性、敏感性和阳性预测值尚 太低——分析方法尚有很大缺陷 ——分析仪器硬、软件要求不达标 。 非线性混沌分析方法尚在研究中，前途光明。 QT离散度（QTd）的评价关于QTd的立论依据存在着争锋相对的争论 支持派： 1990年Day等在前人研究心表及体表单 极标测结果的基础上，确定体表12导心电图 上各导联间的QT差异直接反映心室肌水平 空间（局部）复极差异。因此可作为预测恶 性VA的定量指标。 QTd存在的事实不容否定 90年代以后有大量的文献报告，绝大多数是持 肯定态度的，对有恶性VA倾向者与正常人比较 QTd确实有明显延长。 抛开理论上的争论，面对QTd存在的事实， Malik对此作了一个客观的注解：“QTd不能反 映心肌区域不均一性，而是一个反映心肌整 复极异常的十分粗略的量化指标。” QTd目前尚不能应用于临床 迄今尚无标准