主动脉夹层的诊断及治疗.pptVIP

主动脉夹层的诊断及治疗 解放军第252医院心血管中心 曹雪滨 概 述 主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指主动脉腔内血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层形成血肿，并沿主动脉长轴延伸剥离的一种心血管系统危重急症 特点：起病急骤，进展迅速，且病情凶险，病死率高 虽不是常见病、多发病，但其发病率有逐年增高的趋势 概 述 AD的平均年发病率为 0.5-1/10万人口 AD最常发生在 50-7 0岁的男性,男女性别比约 3:1, 40岁以下的比较罕见 , 此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等 40岁以下的AD患者 50%发生于妊娠妇女 概 述 易患因素 高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%～ 9 0% 主动脉中层病变：Marfan综合征 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 壁中血肿蔓延 妊娠 主动脉炎 创伤 病理机制 主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离 早期中层囊性坏死→局灶性破坏、出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外及两侧延伸→局灶性夹层血肿 病理特点 病理机制 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全 夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞 破入纵隔、左胸腔和腹腔，主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层 夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解 分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford法Ａ和Ｂ型 解剖分类法 根据病程分类 根据生存期分类 分类方法 De Bakey分 型 De Bakey Ⅰ型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或以远 Ⅱ型夹层仅累及升主动脉 Ⅲ型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓 解剖示意图 Stanford分 型 Ａ型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为Ａ型 Ｂ型 未累及升主动脉的夹层为Ｂ型 解剖分型 病程分类 新的分型方法-五型法 1型：经典主动脉夹层 2型：壁内血肿 3型：主动脉溃疡 4型：微小主动脉夹层 5型：创伤性主动脉夹层 生存期分型 急性型：AD、内膜破裂或外膜穿孔发生在24-48h内或数周内 慢性型：生存在6周以上，可因主动脉远端再破入内膜形成双通道主动脉，因而症状缓解，或因夹层血肿凝固或纤维化而自行愈合 分 区 0区：裂口位于升主动脉 1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口 之间 2区：裂口位于左颈总与左锁骨下开口间 3区：裂口位于左锁骨下动脉开口以远的 主动脉弓 4区：裂口位于胸降主动脉 5区：裂口累及腹部内脏动脉 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段 7区：裂口位于髂动脉 临床表现 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊 临床表现---疼痛 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感 疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥 临床表现---休克 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促 休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升 临床表现---主动脉瓣关闭不全 突发主动脉反流--是Ａ型AD常见并发症 发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累 ,或撕裂的内膜片突入左室流出道所致 易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全 临床表现---急性心肌梗死 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见 可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，因此临床上必须高度重视这种特殊情况 急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD 临床表现---心包填塞 积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积血 临床易误诊为心包炎 临床表现---神经系统病变 夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、昏迷、定向力障碍、对侧偏瘫、截瘫同侧失明、声音嘶哑、尿储留、抽搐等 易误诊为脑血管意外 临床表现---消化系统 累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现 夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难 临床表现---其他 破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧 声音嘶哑 上呼吸道阻塞 咳血或呕血 累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块 影像学检查 胸片 经胸或经食管的超声心动图(UCG) 螺旋CT、增强CT、多源或多排CT 磁共振 (MRI)