ESC心包疾病诊断与治疗指南2004年解读.pdf

in 338 CurrentAdvances 2007 Cardiology 韩智红(首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029) 心包疾病的疾病谱很广．包括先天性心包缺如、心包炎(干性、渗出性、渗出一缩窄性 与缩窄性)、肿瘤与囊肿，从病因学上心包炎又分为感染性、免疫性、心肌梗死后综合征 等。这种相对少见的疾病．在临床实践中做出准确的病因诊断与采取恰当的治疗是相对 较难的。因此2004年ESC有关专家制订了此项指南，这是目前关于心包疾病唯一的指 南。对我们临床实践工作有很大的帮助。 由于心包疾病谱广．该指南涉及面很广，其书写结构如下：从I临床表现的分类心包综 合征(先天性心包缺如、急性心包炎、慢性心包炎、复发性心包炎、心包积液与心包填塞、 缩窄性心包炎与心包囊肿)，到病因分类的特殊类型心包炎(病毒性、细菌性与结核性心 包炎)与疾病相关心包炎(肾功能衰竭、自身免疫性疾病、心脏外伤、心肌梗死后、肿瘤)， 最后还对几种少见类型的心包疾病(真菌性心包炎、放射性心包炎、乳糜心包、药物与毒 素相关心包炎、甲状腺疾病的心包积液与妊娠的心包积液)．现将其主要内容进行介绍。 1心包综合征 这部分主要是从临床表现的角度对心包疾病进行分类。 1．1先天性心包缺如 见)。多数完全缺如的患者没有症状，单侧缺如会增加外伤后主动脉夹层的危险，左侧缺 如患者可出现心脏疝入和绞窄(症状为胸痛、气短、晕厥或猝死)。出现危急的绞窄是外科 手术的指征。 1．2急性心包炎 可表现为干性、纤维性或渗出性。典型症状为胸骨后或左心前区疼痛与气短。诊断方 法如下。I类指征：①心包摩擦音；②ECG典型的四期变化；③UCG心包积液与心包填塞 物增高(心包心肌炎时)；⑤心包积液检查确定病因。Ⅱ类指征：①cT或MRl确定积液与 心包、心外膜情况；②心包镜与心包活检确立特殊的病因。 建议住院治疗以明确病因。同时观察心包填塞情况以及观察治疗效果。非甾体类抗 度与患者的反应，剂量范围300。800 h．可应用数天至数周，至心包积液消失，应 mg，Q6—8 用时注意保护胃肠道。单用秋水仙碱或与NSAlD合用对初发心包炎及预防复发有效(B 级，IIa类)。全身的皮质激素治疗仅限于结缔组织病、自身免疫性或尿毒症性心包炎。建 议心包内用药以避免全身的副作用与提高疗效。(B级，～IIa类)。为减少强的松的应用， 应及早应用布洛芬或秋水仙碱。恢复期患者应观察有无复发或缩窄。 附：关于心包穿刺。指征①心包填塞时挽救生命的治疗(B级，I类)；②UCG舒张期 积液深度20Illm的患者，或积液较少但为目前病因者(B级，IIa类)。绝对禁忌证：主动 兰堡!!竺堑堂堂垦!翌』!竺 脉夹层。相对禁忌证：不能纠正的凝血性疾病，抗凝治疗，血小板(50000／ram3，积液量 少，后壁与局限的积液。应在x线或UCG引导下进行，每次抽液茸不应超过lL。需持续 引流者每4-6h抽一次，直至每天少于25mL。外伤性心包积血与脓性心包炎最好应用外 科引流。 1．3慢性心包炎(3个月) 包括渗出性、黏附性与缩窄性。症状有轻微的胸痛、心悸与疲劳。诊断手段与急性心 包炎相似。应分析可治疗的原因以给予成功的特效治疗。对症治疗与心包穿刺的指征同 急性心包炎。反复发作与症状性患者可行球囊心包切开或心包切除术(B级．1Ib类)。’ 1．4复发性心包炎 包括①间歇发作型(不治疗的情况下有症状缓解间期)；②持续型(未中断抗炎治疗 的前提下证实复发)。此类患者应警惕免疫功能障碍与遗传缺陷。在NSAID与皮质激素 治疗无效时，秋水仙碱常可有效预防复发．推荐剂量为2mg／天．1—2天．之后1mg／天 维持(B级，I类)。皮质激素仪用与一般情况差，反复出现危象的患者．推荐用法：强的 松1-1．5 mg／kg，至少1个月，在3个月内逐渐减量，如患者效果不佳。合用硫唑嘌呤 (75-100 tog)或环磷酰胺，皮质激素的减量要慢(至少3个月)。心包切除术用于频繁复 发、症状严重对药物治疗抵抗的患者(B级，IIa类)，术前应停用皮质激素数周。 。 1．5心包积液与心包填塞 心包积液的分析有助于确定心包炎的病因诊断，如病毒性、细菌性、结核性、真菌性、