(修改 )2012基层机构管理年评价标准.xls

Sheet3 Sheet2 Sheet1 福建省基层医疗卫生机构管理年活动评价标准（2012年） 考核指标 考核内容 分值 评分标准 考核记录与得分 100分 一、组织管理 25分 组织 领导 1.成立管理年活动领导小组，明确院长(主任)为第一责任人，指定专人负责。结合实际，制定本单位管理年活动实施计划，目标、任务明确，有具体措施。 2.召开本单位管理年活动动员会，职工知晓管理年活动目标、内容与要求。 3.通过板报、宣传栏、电子屏幕等形式宣传管理年活动。及时收集并上报本单位管理年活动进展、成效和基本经验，资料齐全、归档管理。 建章 立制 1.建立健全规章制度和各级各类人员岗位职责。 2.管理组织机构设置体现合理、高效，满足管理工作需要做到管理层级分明、职能清晰、分工又协作。 3.有国家、省颁布制定的诊疗规范和常规，医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范。 依法 执业 1.按照《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》依法核准的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业；下设分院和门诊部必须经当地卫生行政部门设置审批和执业登记许可。 2.各类专业技术人员必须取得相应的资质证书，并按规定执业，无跨类别、跨专业执业现象。规范外请医师的会诊行为，手续齐全，责任明确。 3.严禁利用超声技术手段进行非医学需要鉴定胎儿性别，严禁非医学需要选择性别终止妊娠。 4.履行对村卫生所或社区卫生服务站的指导、管理和考核职责，开展乡村卫生服务一体化管理率达100%。 财务 管理 1.严格执行国家价格政策，设立公示栏，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务。 2.建立财务管理制度。卫生院及下设分院、门诊部均纳入财务统一管理。财务管理和会计核算规范，各类凭证项目、内容完整，手续齐备，真实合法。 3.药品、耗材、设备等物资按规定通过招标采购，进货渠道规范。 4.落实院务公开制度。按照有关要求及时公开重大建设项目安排、发展规划、大额资金使用情况和年度财务预决算情况等。 医疗 保险 管理 1.认真执行定点医疗机构医疗保险管理规定，配备工作人员，业务用房和办公设施完善。 2.按照规范设置新农合∕医保补偿窗口、政策宣传栏、补偿公示栏、投诉举报箱。 3.严格执行新农合∕医保费用补偿初审、复核、兑付的程序和流程，实行计算机信息化管理。 4.参合农民药品自付费用控制在住院总费用5％以内。 二、医疗质量与医疗安全 65分 医疗质量管理 一、门、急诊管理 1.门诊科室布局合理，服务流程顺畅；门、急诊在醒目的位置设有方便病人就诊的流程图和标识,医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌。 2.建立门、急诊病历质量管理制度，门急诊病历甲级率≥90%。 3.急诊（抢救）室建设符合卫生院类别要求，急诊室执行首诊负责制，能够坚持24小时值班制度。医护人员具备急救知识和技能，能够对危急重症病人进行正确处理，能够熟练掌握、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。急诊绿色通道畅通。 4.具备基本抢救设备和药品，设备完好率100%；基本的抢救药品配备齐全，并保持在有效期内，且定期更换过期药品。 5. 严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病管理，法定传染病报告率100%。 二、病房管理 1.认真执行《医疗质量和医疗安全的核心制度》，并做到所有在岗医务人员掌握核心制度（包括首诊负责制度、根据卫生院类别（甲、乙和丙类）有相对应的医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等）。 2.严格执行《病历书写基本规范》，建立病历书写与管理制度，住院病历书写及时、准确、完整、规范，病历书写甲级率≥90%。 3. 医院制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。 1.未建立“三基”培训和岗前培训制度扣2分，未组织实施扣1分，培训记录不完整扣1分，每少1名扣0.5分。 2.查看“三基”理论和技能考试、考核记录，未组织或由县级卫生行政部门(或县级医疗单位)开展“三基”理论考试和技能考试各扣2分，缺少1次各扣1分。 3.抽查3名医务人员，测试“三基”理论或技能，优良率≤80%，每1名达不到优良扣1分。 4.抽查3名医务人员，未熟练掌握心肺复苏技术、插胃管及洗胃技术、导尿术、农药等常见毒物中毒的临床处理原则，1人不合格扣1分。 5.未制定进修学习计划扣1分，每少1名扣0.5分。 护理 质量 1.健全护理管理组织、护理工作制度、岗位职责、护理常规和技术操作规程，护士知晓并落实相关内容（3分）。