精神疾患诊断问题点操作诊断必要性.pdf

精神疾患診断の問題点と操作診断の必要性 精神疾患診断の問題点と操作診断の必要性 北村 俊則 国立精神・神経センター 精神保健研究所 社会精神保健部 精神科診断学, 11(2); 191-218, 2000. - 1 - 精神疾患診断の問題点と操作診断の必要性 Ⅰ．はじめに 精神疾患の操作的診断基準 operational diagnostic criteria が開発されてから 20 年の時間 が経過し、日本においても広く知られるようになってきた。しかし、研究目的以外に、操 作的診断基準を臨床現場に導入することには懐疑的・否定的意見も少なくない。こうした 意見にはいくつかの根拠があるだろうが、その多くのものは診断という行為そのものを拒 否するのではなく、「従来診断 conventional diagnosis 」や彼らの言うところの「臨床診断 clinical diagnosis」を重視し、操作的診断を硬直的であり臨床の用に立たないと批判するもの と考えられる。1997 年 5 月 30 日に東京国際フォーラムで行われた第 93 回日本精神神 経学会総会でのディベート「精神医学の対立点〈操作診断の功罪〉」にて発言する機会を得 たが、このときの議論をもとに、本稿では「従来診断」や「臨床診断」の位置付けを再考 し、操作診断の必要性について検討する。 Ⅱ．従来診断の問題点 １．精神疾患の診断一致度 まず始めに検討しなければいけないことは，精神科における病名診断が、医師間でどれ ほど一致するかということである。Kraus (1996) は、「直感が、経験のほぼ土台である診察 者の感受性や理論的な態度にある程度依存しているにもかかわらず、明らかに精神科医の 間には、分裂病性の幻覚や被影響体験の特質、うつ病性の気分変調の特性について，大き な一致がある」と主張しているが、特別な判断の一致率の数値を示しているわけではない。 古典的精神病理学の流れをくみ、操作診断に反対するこれらの論者に共通することは、診 断の一致率のデータに触れることなく、強い確信を持って、（少なくとも経験ある）精神科 医の臨床判断は驚くほど一致すると述べていることである。 操作的診断基準が導入される前は、精神科の病名診断の統一性が存在していなかった。 過去には、英国と米国の精神疾患の臨床統計値が異なることから両国の共同研究が実施さ れ、個別の精神疾患の範囲が異なることが原因であると指摘された (Kendell, 1971)。世界保 健機構が主催して行われた国際精神分裂病パイロット研究 International Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) では、ロンドンセンターの診断に比べモスクワセンターとワシントン センターのうつ病診断の範囲は狭く、その分、精神分裂病の範囲が広いことが示された (Leff, 1977)。また、Saugstad ら (1983) は 1970 年に ICD-8 が導入される前後の欧米各国の 精神科入院統計を検討し、各国の疾患比率の差が変化しておらず、米国では精神分裂病が 多く、英国では躁うつ病が多数を占めていることを報告している。こうした諸研究は、世 界の各国の精神科診断がそれぞれ独自の方法を用いており、使用している病名は同一でも、 かならずしも統一された病態を示すものではなかったことを示唆している。 - 2 - 精神疾患診断の問題点と操作診断の必要性 ニューヨーク州立精神医学研究所 New Yor