截瘫患者病例报告--张正泽.docVIP

截瘫患者病例报告 08级PT班 指导老师：常华 实习学生：张正泽 基本情况 1、患者基本情况： 姓名：戴XX 性别：男 年龄：49岁 民族：汉 婚姻状况：已婚 利手：右利手 文化程度：高中 发病日期：2011年8月31日 入院日期：2011年9月19日 病史陈述者：本人 可靠性：可靠 家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组 工作单位: 某建筑单位 职业：电气工程师 评价时间：【初期】2011年9月27日 【中期】2011年1月日 右侧检查 神经节段 检查部位 左侧检查 中评 初评 初评 中评 减弱 减弱 C5 肘前窝桡侧 减弱 减弱 减弱 减弱 C6 拇指 减弱 减弱 减弱 减弱 C7 中指 减弱 减弱 减弱 减弱 C8 小指 减弱 减弱 减弱 减弱 L2 大腿前中部 减弱 减弱 减弱 减弱 L3 股骨内上髁 减弱 减弱 减弱 减弱 L4 内踝 减弱 减弱 减弱 减弱 L5 足背第三跖趾关节 减弱 减弱 深感觉 关节觉正常（运动觉，位置觉） 震动觉正常 3﹑反射检查 浅反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 深反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 轻度亢进（++） 中度亢进（+++） 高度亢进（++++） 病理反射描述：阳性（+） 可疑（±） 阴性（-） 项目 浅反射 项目 深反射 项目 病理反射 L R L R L R 上腹壁 + + 肱二头肌 + + Hoffman - - 中腹壁 + + 肱三头肌 - + Babinski - - 下腹壁 + + 膝腱 + + 髌阵挛 - - 跖反射 + + 跟腱 + + 踝阵挛 - - ·初评、中评病理反射，深浅反射均无变化，病理反射未引出 4﹑肌张力改良Ashworth分级法 初评 中评 双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双上肢及躯干肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 双下肢肌张力正常，改良Ashworth分级0级。 5﹑ROM 右侧 部位 运动 左侧 中评 初评 初评 中评 170 150 肩关节 屈曲 150 170 50 50 伸展 50 50 135 135 内收 135 135 150 110 外展 110 150 70 70 内旋 70 70 90 90 外旋 90 90 0 0 肘关节 伸展 0 0 145 145 屈曲 145 145 85 80 前臂 旋前 80 85 85 80 旋后 80 85 80 80 腕关节 掌屈 80 80 70 70 背伸 70 70