中医执业医师资格考试病案汇总之血证.pdf

新阳光教育执业医师辅导 中医执业医师资格考试病案汇总之血证 周××，女，49 岁，工人，2003-1-24 入院。平时多操劳家务，患者近2年来反复出现皮 肤瘀点瘀斑，查血小板30~60×109/L，服用强的松后，血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀 斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛， 无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板23×109/L，故来诊。查见：T：36.8℃，P：84次 ／分，R：21 次／分，BP：20／13Kpa.神志清，颧红，舌质红，舌苔少，脉细数。全身皮 肤可见多处瘀点瘀斑，未见其他阳性体征。实验室检查：血常规WBC7×109/L，HBl23g/L， PLT23×109/L；PAIgGl40ng／107PL，PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL. 标准答案：住院病历 姓名：周×× 性别：女 年龄：49岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 主诉：反复皮肤瘀点瘀斑2年，加重1周。 现病史：患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑，查血小板30×109/L~60×109/L，服用强 的松后，血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多，且感心烦，口渴，盗汗，手足心 热，头晕耳鸣，无发热，无关节疼痛，无腹痛，无血尿，无蝶型红斑，查血常规示血小板 PLT23×109/L，故来诊。 刻下：心烦，口渴，盗汗，手足心热，头晕耳鸣，皮肤散在瘀斑瘀点。 既往史：既往健康，无重要病史可载。 个人史：生活无不良嗜好。 过敏史：无药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，生育一子。 家族史：父母早逝，病史不详，否认家族性遗传病史。 体格检查： 新阳光教育执业医师辅导 T：36.8℃ P：84 次／分 R：21次／分 BP：20／13Kpa 整体状况：神志清，精神可，营养中等，发育良好，语言清晰，应答切题，舌质红，舌 苔少，脉细数。 皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，面部未见蝶型红斑，未见斑疹、疮疖 及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。 头面部：头发光泽可，头皮无异常；颧红，眼、耳、鼻及口腔未见异常。 颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。 胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率 84次／分，律齐，未闻及杂音。 血管：未见异常。 腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。 二阴及排泄物：未见异常。 脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。 神经系统：未见异常。 实验室检查：血常规WBC7×109/L，Hbl23g/L，PLT23×109/L；PAIGl40ng/107PL， PAIgA26ng／107PL，PAIgM40ng／107PL. 辨病辨证依据：患者女性，49 岁，劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤，且反复出血 导致阴血亏损，虚火内生，迫血妄行，血溢脉外而成紫斑。阴虚则火旺，而火旺更易伤阴， 虚火伤及脉络，故见肌衄或他处出血。水亏不能济火，心火扰动，故心烦。火热逼津液外泄 则盗汗，耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年，阴虚及肾，肾精不足，出现头晕耳鸣， 手足心热。舌质红，舌苔少，脉细数，为火旺而阴液不足之象。 西医诊断依据： 1、有心烦，口渴，盗汗，头晕耳鸣，手足心热等症状。 2、查体：全身皮肤可见多处瘀点瘀斑，颧红。 新阳光教育执业医师辅导