管理式医疗在我国医疗体制改革中的地们与作用研究.pdf

摘要 伴随着人类社会的不断进步和经济的高速发展，人类对自身健康日益重视， 过去数十年间，世界各国的医疗费用支出都呈现急剧上涨的态势。同益高昂的医 疗费用支出使人们感到难以承受由于疾病、伤残导致的经济损失风险，因此，不 论各国政府还是人们自身都迫切希望能够有效控制目前医疗费用的急剧上涨态 势。 我国自20世纪90年代就开始了对我国医疗体制的改革，医疗体制改革关系 到我国千家万户居民的身体健康和家庭幸福。2009年4月，国务院发布《中共 中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点 进我国经济和社会协调发展。自新医改实施以来，中央财政的医疗卫生投入累计 达到了2490亿元，为我国新医改的实施提供了有利的资金保障。但是在国家财 政投入增加的同时，医疗费用上涨过高过快是目前我国新医改顺畅进行的一大掣 元。 控制我国不断增长的医疗费用，缓解“看病难、看病贵“因病致贫的问 题是我国医疗体制改革所面临的最为重要的问题之一。目6i『我国也迫切需要对医 疗费用上涨的总量控制和结构调整方面的有关研究和模式借鉴，以实现新医改契 机下我国更加有效减轻医疗费用负担、人民群众能够看得起病、吃得起药的目标。 本文认为，管理式医疗是美国医疗保险取得的一大重要突破，其重视预防、能将 医疗服务所需资金和医疗服务提供有机结合，通过主动参与医疗服务的运营与管 理，科学使用各种医疗费用付费方式，与医疗服务供给者、需求者建立“风险共 担、利益共享的机制来保障医疗资源的合理使用并最终有效控制不断上涨的医 疗费用。鉴于此，在目前的新医改契机下，研究管理式医疗在我国医疗体制改革 中的地位和作用，对于继续探索和发展具有我国特色的管理式医疗来控制我国急 速上涨的医疗费用，缓解群众“看病贵”问题具有重要的现实意义和战略发展意 义。尤其对管理式医疗如何有效控制医疗费用方面的研究对目前我国的医疗费用 付费制度由后付制向预付制的成功转变具有借鉴意义。 本文首先介绍了美国发展管理式医疗的成功经验。目前管理式医疗已经占据 了美国保险市场九成以上的份额，相对于传统的补偿性医疗保险在控制医疗费用 方面卓有成效且具有更大的优越性，对抑制美国医疗费用的持续急剧上涨起到了 积极作用。其次，本文重点对管理式医疗惯用的四种医疗费用支付方式及各自的 优缺点进行了详尽的分析研究，并根据经济学原理，对管理式医疗进行相应的经 济学分析，结合委托一代理理论，从效用最大化的视角出发，构建数学模型，对 传统医疗保险模式和管理式医疗模式下的医疗服务供给者行为进行分析；随后， 本文结合我国医疗体制改革的发展历程对我国已有的管理式医疗探索进行分析 和研究，指出我国发展管理式医疗仍处于探索阶段，在目前新医改的契机下，我 国发展管理式医疗是新医改的必然走向，发展管理式医疗对我国新医改大环境下 控制医疗费用具有积极作用。最后从国际经验比较的视角，提出发展我国管理式 医疗的五条政策建议，希望我国能够修改相关法律为发展管理式医疗清除制度障 碍，注重对疾病的事前预防，加强对我国管理式医疗的政府监管、减少政府干预， 并在加大医疗投入的同时重视对医方的管理，通过信息平台的建设和对相应优秀 人才的培养促进我国管理式医疗的长足发展。发展管理式医疗应该作为我国新医 改实施过程的一项重要内容，使管理式医疗控制医疗费用迅速上涨的作用能够在 我国得到充分的发挥，为推翻目前我国入民面临的以医疗为首的新“三座大山 贡献力量。 本文预期的创新之处体现在：第一，通过采用比较分析的方法，本文对管理 式医疗主要的按项目付费方式、按人头付费方式，按疾病诊断相关组付费方式和 按床日付费方式的概念、特点、优缺点进行了详尽的比较分析。尤其是从国际经 验比较的视角对美国、英国、澳大利亚、日本、匈牙利、韩国等其他国家发展本 国特色DRG付费方式的探索进行了比较研究。使目前国内对管理式医疗常用医疗 费用付费方式的综合分析和详细优劣比较的相关研究不再单薄。第二，本文对管 理式医疗在我国的发展重新进行了定位，认为发展管理式医疗是我国新医改的必 然走向。首次提出我国发展管理式医疗的三个经营主体为国家社会医保部门、商 业健康保险公司和医疗集团，对其发展管理式医疗的运营模式分别作了研究和构 思。结合我国新医改契机下的现实情况，本文对发展管理式医疗对我国控制医疗 费用的积极作用进行了详尽研究。在我国目fj{『保险法律规定和政策环境的变化和 医疗保险市场环境及氛围的转变的前提下，本文提出了更加具有现实意义的我国 发展管理式医疗的政策建议。第三，本文结合