类风湿性关节炎疑难病例.docVIP

类风湿关节炎疑难病例 （石家庄平安医院内部资料） 类风湿关节炎是一种主要累及周围关节的多系统、炎症性自身免疫病，其临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程，病理为慢性滑膜炎侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%-70%的活动期患者血清中出现类风湿因子。本病呈全球性分布，我国人群中患病率约为0.32-0.59%，是造成人群丧失劳动力与致残的主要疾病之一。 类风湿关节炎起病方式有隐匿性、亚急性、突发性3种，可分为多关节型、少关节型、单关节型及关节外型，病程可表现为进展性病程、间歇性病程或长期临床缓解状态。其关节表现通常有以下几种表现形式：1.晨僵，关节积液或较长时间不运动后出现活动障碍、僵硬。2.关节肿胀，常呈对称性。3.关节痛与压痛，对称并且持续不缓解。4.关节畸形，出现于病程中晚期，常见的有梭形肿胀、尺侧偏斜、纽扣花畸形、天鹅颈畸形等。类风湿发病初期可以出现单一或多个关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈椎、颞颌及髋关节等。有一些特殊关节，如胸锁关节、胸骨柄关节、环杓关节、听小骨等也可以受到侵犯，但远端指间关节、脊柱及腰骶关节极少受累。 关节外表现同样是类风湿临床表现的重要组成部分。1.全身表现 发热、淋巴结肿大、体重下降、乏力、抑郁。2.类风湿结节 多出现于关节伸面和受压部位，如尺骨近端鹰嘴、足跟、枕部、坐骨结节等处。类风湿结节的发生是由于局部损伤导致血管破裂、各种免疫复合物进入组织引起局部炎症所致。3.呼吸系统 表现为肺间质病变、肺类风湿结节、胸膜炎、闭塞性支气管炎等。类风湿患者合并尘肺时，可表现为多发的或散在分布于肺周边部位直径大于1cm的结节，称为Caplan综合征。结节内可见空洞。4.心脏病变 以心包受累最常见，偶有心瓣膜受累，心肌损害、心律失常和冠状动脉炎等。5.血液系统 常可见贫血，其原因是多方面的，如铁利用障碍等；血小板增多、淋巴结肿大也常见于活动性类风湿；还可有嗜酸性粒细胞增多。6.肾脏病变 以淀粉样变、血管炎为常见，肾功能受损程度与类风湿病程、活动性、类风湿结节、类风湿因子阳性有关，提示肾脏病变是类风湿整体表现的一部分。而在类风湿的治疗过程中，非甾体类消炎药、慢作用抗风湿药等药物的应用会进一步损伤肾脏。7.神经系统 外周神经受压是类风湿外周神经系统受累最常见的形式，类风湿也是腕管综合征最常见的病因之一；绝大多数中枢神经系统病变是继发于颈椎破坏后的脊髓或脑干损伤。其他关节外病变还包括胃肠道受累、肝脏病变、巩膜炎、淀粉样变等。 当类风湿关节炎已经诊断明确，但同时伴有脾肿大、中性粒细胞减少或血小板减少，还需要考虑Felty综合征等诊断。 在临床工作中类风湿关节炎的诊断需要与血清阴性脊柱关节病、骨性关节炎、痛风、风湿性关节炎及系统性红斑狼疮及干燥综合征等引发的关节疼痛相鉴别。 病案一 多关节肿胀、疼痛伴间断口苦、腹泻 (类风湿关节炎) 一、病例的基本情况和治疗难点介绍 许XX，女，70岁，初诊时间2009年3月18日，住院病案号04182 （一）主诉 多关节肿痛17年，间断口干、口苦5年余。 （二）病史 患者于17年前劳累后出现双足趾肿痛，未予重视，病情渐进发展，逐渐出现双踝、膝、肩关节晨僵、肿痛，就诊于当地医院，查类风湿因子明显升高（具体数值不详），诊断为类风湿关节炎，先后给予非甾体类消炎药、强的松、甲氨蝶呤、尪痹冲剂、中药汤剂等药物应用，关节疼痛始终未得明显缓解，且出现血压、血糖升高。6年前开始出现双手、双足关节变形，辗转多家医院治疗，间断服用中药，自述用药偏凉就出现腹泻，腹痛，用药偏热则出现口干、口苦。入院前一月自觉口干、口苦加重，同时伴有腰、膝恶寒、恶风，未再行特殊治疗，现为寻求进一步诊治入我院。既往诊断静脉炎5年余。 （三）入院查体 体温(T) 36.5℃ 脉搏(P)76次／分呼吸(R)19次／分血压(BP)100／60mmHg 双手近端指间关节梭形肿胀，远端指间关节纽扣花、鹅颈样变形，双下肢皮肤粗糙，胫前侧皮肤散在深褐色色素沉着。舌红苔白，脉沉细。 （四）辅助检查 血常规：血红蛋白(Hb)102g／L 血沉(ESR) 112mm／h RF 40-80IU/ml，双手近端、远端关节关节间隙明显变窄，骨质密度减低。下肢静脉彩超：双侧腘静脉及胫前、后静脉管壁不光滑。 （五）病例特点 5.1 老年女性，病史17年。 5.2 多关节肿痛、变形。 5.3 类风湿因子高，血沉明显升高，双手指间关节破坏，骨密度明显减低。 5.4 既往应用激素、免疫抑制剂等药物，无明显疗效，且出现血压、血糖升高。 5.5 应用中药汤剂过程中出现口干、口苦及腹泻、腹痛。 （六）入院诊断 6.1 西医诊断：类风湿关节炎 类固醇糖尿病 高血压病 静脉炎