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姓名 性别 民族 出生年月 籍贯 出生地 学历 学位或职称 单位、职务或职业 现居住地 居民身份证号码 有何专长 入 党 志 愿 本人经历（包括学历） 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位、任何职 证明人 何时何地加入中国共产主义青年团 何时何地参加过何种民主党派或工商联，任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信，任何职务，有何活动，以及有关其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励 何时何地和原因受过何种处分 家 庭 主 要 成 员 情 况 配 偶 姓名 民族 出生 年月 籍贯 学历 参加工作时间 政治 面貌 单位、职务 或职业 其 他 成 员 关系 姓名 出生 年月 政治 面貌 单位、职务或职业 主 要 社 会 关 系 情 况 预备党员考察纪实登记表 姓名 性别 年龄 部门 职务 技术职称 批准机关 预备起止时间 年 月 日 入 党 介绍人 年 月 日 年 季 度 支部书记签字 年 月 日 年 季 度 支部书记签字 年 月 日 年 季 度 支部书记签字 年 月 日 年 季 度 支部书记签字 年 月 日 年 季 度 支部书记签字 年 月 日 1 / 6