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博兴县诚力供气有限公司 “108”重大爆炸事故调查报告 2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的生产运行过程中造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失万元。 事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后工作，查清事故原因，依法，严肃。按照国务院领导同志的批示，国家安全监管总局派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作邓向阳副省长省安监局派出工作组指导事故调查和善后等工作 10月18日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“108”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。 事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： （一）事故单位情况 原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售3#、4#焦炉工程3#、4#焦炉2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。1.项目设计、施工和工程监理情况。中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。 2项目有关审批情况。3.项目安全审查和试生产情况。（三）（四）现场人员情况 （一）事故发生经过 （二）应急处置情况 博兴诚力大面积停电厂区部分大火，现场混乱。120、119报警，开展自救，撤离人员，。博兴县委、县政府及其部门于18时45分左右陆续赶到现场开展救援工作。滨州市委、市政府及有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场救援。21时左右爆炸引发的5处着火点成功扑灭，冷却喷淋等措施，二次事故和次生灾害。直接经济损失约万元，博兴县根据伤亡人员为1死6伤的。9日，了伤亡人员为4死33伤的情况滨州市。10日，省安监局向滨州市安监局《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“108”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。1114日，博兴县组织对进一步调查核实。14日，滨州市委、市政府安排市纪委、市公安局介入调查，发现企业名死亡人员博兴县诚力供气有限公司“108”爆炸事故（一）直接原因 1.爆炸性混合气体的形成 气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。 事故调查排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统形成爆炸性混合达到爆炸极限引发爆炸的可能未发现气柜及其密封机构的设计、制作安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。排除了明火、雷击静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。 TNT当量事故发生时，气柜活塞高度为11.8m，活塞下部煤气的储量为12000m3，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为44801m3，占气柜总容积的76%。选用TNT当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，此次爆炸产生的能量相当于约7323kgTNT当量。 （二）间接原因 1博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄。 （1）违章指挥，。在发现气柜报警