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传统医学师承和确有专长人员医师资格考试资格考核记录
姓 名 性别 出生年月 住址 文化程度 指导老师 师承年限 执业机构 执业年限 申请考核级别 提 交
材 料
情 况 1、个人述职：
2、个人临床病案总结：
3、指导老师学术经验总结：
4、有效行医资格证明： 考核内
容及考
核意见
结 果 1、对“个人述职”考核意见及结果 2、中医基础理论笔试或口试老师
考核意见及结果： 3、对本临床案总结、指导老师
学术经验总结评审意见及评审结论： 4、临床实践能力考核内容：
（1）临床专业知识：
（2）病案分析：
考核意见及结论： 5、职业道德考核评定意见及结论： 考 核
委员会
结合考
核意见
签名： 年 月 日
考 核
机 构
意 见
签章： 年 月 日
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