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博物馆设立申请表 名称——————————————— 国家文物局制定 申 请 报 告 博 物 馆 基 本 情 况 名称 机构性质 国有 □ 非国有□ 人员数量 电子信箱 电话 邮政编码 法定代表人 上级主管 单位 地址 建筑类型 非文物建筑□ 文物建筑□ 藏品总数 件（套） 经费来源 国拨□ 自筹□ 捐赠□ 其它方式□ 开馆日期 全面开放时间 全年开放时间 备注 博物馆法定代表人基本情况 姓 名 性 别 民 族 身份证号码 党 派 电 话 职 称 专业特长 家庭住址 电话 工作简历 馆级负责人基本情况 姓 名 性 别 年龄 民族 党 派 职务 职 称 专业特长 备注： 博物馆机构及人员基本情况 人员数量 人 在编人数 人 招聘人数 人 大专以上文化程度 人 初级职称以上 人 管理人员数量 专业技术人员数量 人 内设机构 个 （对机构设置、岗位设立、机构职能、人员配备等情况进行简要说明） 博物馆藏品基本情况 藏品总数 件（套） 是否鉴定 是□ 否□ 一级文物 件（套） 二级文物 件（套） 三级文物 件（套） 一般文物 件（套） （对收藏文物的指导方针、征集方式、藏品来源、藏品特色、藏品保存现状等情况进行简要说明） 博物馆建筑基本情况 建筑产权 建筑类型 文物建筑□ 非文物建筑□ 建成时间 建筑面积 ㎡ 占地面积 ㎡ 库房面积 ㎡ 展厅面积 ㎡ 公众服务区面积 ㎡ 文物保护技术区面积 ㎡ 办公区面积 ㎡ 建设工程设计方案是否经过所在地省级文物行政部门组织论证 是□ 否□ （对博物馆的设计理念、建筑形制、功能区布局等情况进行简要说明） 博物馆库房基本情况 库房地址 库房面积 ㎡ 建筑类型 文物建筑□ 非文物建筑□ 库 房 设 备 环境控制设备 有□ 无□ 环境检测设备 有□ 无□ 基本保管设备 有□ 无□ 信息化设备 有□ 无□ 安全、消防设备 有□ 无□ 库 房 功 能 分 区 藏品库区 ㎡ 周转库区 ㎡ 设备贮藏室 ㎡ 藏品鉴赏室 ㎡ 保管员工作室 ㎡ 风淋更衣间 ㎡ 备 注： 博物馆展示与服务基本情况 展厅面积 ㎡ 公共服务区面积 ㎡ 全年开放时间 多功能厅 有□ 无□ 服务台 有□ 无□ 无障碍通道 有□ 无□ 盥洗室 有□ 无□ （对展示与服务的设想、做法，文化产业研发、建立减免费制度等情况进行简要说明）： 博物馆经费基本情况 总投资 元 注册资金 元 经费来源 国拨□ 自筹□ 捐赠□ 其他方式□ 办展经费 元 运营经费 元 （对建馆经费来源、运营经费来源、风险应急经费来源、经费保障措施等情况进行简要说明）： 专家评审意见 专家签名： 年 月 日 六、发证申请审批部门意见 （本页内容由文化行政部门填写） 初审意见 （含资料审查、实地检查等内容） 经办人：________ ________ ________ 年 　 月 　 日 科 长 意 见 ? 签名： 年 　月 日 局领导 意 见 ? 签名： 年　 月 　日 局领导 意 见 ? 签名： 年　 月 　日 备 注 ? 说 明 一、本申请书所列项目必须如实填写。表格填写不下时，可另加附页，用A4纸书写。 二、字迹要工整、清楚，使用符合档案管理规定的的书写工具和墨水（用钢笔、毛笔、炭素墨水、蓝黑墨水）。 三、本申请书须填写一式两份，报所在省文物行政管理部门。 四、《博物馆管理办法》发布之日前成立的博物馆，不填写该表。 五、本申请书所指“博物馆”包括博物馆、纪念馆、陈列馆及其他含博物馆性质的单位。 六、申请报告主要填写内容：申请单位基本情况