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二、 重大危险源申报表 表1：生产经营单位基本情况表 法人单位名称 单位代码 填报单位名称（盖章） 通讯地址 邮政编码 填报单位负责人姓名 电 话 经济类型 1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司 5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资 9 其它经济 所在行业 A 农、林、牧、渔业 B 采掘业 C 制造业 D 电力、煤气及水的生成和供应业 E 建筑业 F 地质勘查业、水利管理业 G 交通运输仓储业及邮电通信业 H 批发和零售贸易、餐饮业 I 金融保险业 J 房地产业 K 社会服务业 L 卫生、体育和社会福利业 M 教育文化艺术及广电业 N 科学研究和综合技术服务业 O 国家机关政党机关和社会团体 P 其它行业 成立时间 占地面积 m2 行业管理部门 职工总数 人 固定资产总值 万元 年总收入 万元 年利润 万元 主要产品 填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表 编 号 贮罐区名称 具体位置 所处环境功能区 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 贮罐区面积 m2 有无防护堤 1 有 2 无 防护堤所围面积 m2 贮罐个数 罐间最小距离 m 贮罐序号 贮罐名称 贮 罐 贮罐形状 1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐 贮罐形式 1 固定顶罐 2 浮顶罐 安装形式 1 地上 2 地下 3 半地下 贮罐材质 公称直径 m 容积 m3 贮存物质名称 物质状态 1 液态 2 气态 3 液、气共存 日常最大贮存量 m3 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 设计温度 ℃ 实际工作温度 ℃ 设计使用年限 年 投产时间 进料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 出料方式 1 管道 2 铁路槽车 3 槽车 进料管道 直径 mm 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 出料管道 直径 mm 设计压力 MPa 实际工作压力 MPa 填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-2：库区（库）基本特征表 编 号 库区名称 具体位置 所处环境功能区 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 库区占地面积 m2 库房个数 库房序号 库房名称 库房形式 1 单层 2 多层 层数： 库房结构 1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房 4 其他： 设计使用年限 年 竣工时间 占地面积 m2 有无防火墙 1 有 2 无 库房储存物品种类 数量 民用爆破器材 起爆器材 t 工业炸药 t 爆炸危险原材料 t 烟火剂、烟花爆竹 t 易燃液体 闪点＜28℃ t 28℃≤闪点＜60℃ t 可燃气体 爆炸下限＜10% t 爆炸下限≥10% t 毒性物质 剧毒品 kg 有毒品 kg 有害品 t 填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-3：生产场所基本特征表 单元名称 固定资产总值 万元 具体位置 所处环境功能区 1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区 占地面积 m2 正常当班人数 人 物质名称 单 元 内 危 险 物 质 量 现存物质总量(t) 工艺过程中的物质量(t) 存储的物质量(t) 废弃物质量(t) 1 2 3 4 5 6 7 8 填表人： 联系电话： 填表日期： 表3：重大危险源周边环境基本情况表 危 险 源 周 边 环 境 情 况 周 边 地 区 情 况 单位类型 数量（个） 单位名称 人数 与危险源最近距