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杭州师范大学教职工出国（境）研修申请表 申请人姓名： ： 填表时间： 姓 名 性别 出生年月 工作单位 工作岗位 党政职务 最学位 取得时间 专业技术职务 任职时间 授予国家或地区学校专业 从事专业及研究方向 国家和省人才工程计划入选 国内 接受 高等 教育 或 进修经历 起止年月 在何校、何部门学习何内容，获何学位/证书 境外学习或 工作经历 起止年月 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事专业 国内工作经历 起止年月 在何地、何单位、何部门工作，任何职务  研修计划 研修单位落实情况： □ 已联系落实，并收到研修单位邀请函。 □ 正在联系。 拟研修国家或地区/单位/学科（专业） 计划境外研修时间： 自 年 月 至 年 月，共计 月。 其中自 年 月 至 年 月，利用 资助出境研修。 外语水平情况 □ 外语专业本科及以上毕业□ 近10年在同一语种国家或工作一年及以上□ PETS5考试总成绩 听力 ，考试日期 □ 在教育部指定出国留学人员培训部 参加英语培训并获得 级班结业证书，培训时间 □ WSK合格证书，证书获得时间 □ BFT高级证书，证书获得时间 □ 暂 二、近五年（以遴选当年12月31日为计算截止期，下同）承担的主要教学、科研项目情况 序号 项目名称 经费 （万元） 起止时间 本人排名 注：“”指本人系主要负责，还是参加者。序号 论文、专著名称 学术期刊或 出版社名称 卷期 注：专利名称 本人名次 五、近五年教学、科研获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励类别、等级 授获奖时间 本人排名  六、境外研修计划、预期成果和回校工作计划 研修计划 研修计划要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题达到的目的 预期成果  七、申请人承诺 上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。如被录取，本人保证遵守学校有关教师境外研修的有关规定，签订协议，履行义务，认真研修，严格按计划、按时学成回校服务。 申请人签字： 年 月 日 八、单位推荐意见 （包括申请表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后的教学、科研工作要求等） 负责人签名并盖章： 年 月 日 九、学校评审意见 评委会主任签字年 月 日 2