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计划类别：科技支撑计划 项目类别：可持续项目 天津市科技计划项目（课题） 申请书 项目名称： 经费总额： 万元，其中，申请市财政资助： 万元 项目负责人： 主承担单位： 第二承担单位： 第三承担单位： 联系人电话： 通讯地址： 邮政编码： 局级主管部门： 申请日期： 天津市科学技术委员会制 二○一四年填写说明 1. 本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保项目信息表与资金预算、实施方案中的内容和数据完全一致，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，市科委将取消其立项资格。 2. 本申请书适用于天津市科技计划项目，申请人必须按照“项目征集指南”填写科技计划、项目类别及其重点领域的具体名称。 3. 项目申报材料包括： （1）《天津市科技支撑计划项目申请书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括： a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）； b. 项目实施方案； c. 天津市科技计划项目资金预算书； d. 附件（发明专利证书、小试成果报告、科技查新报告、样品检测报告以及其它能说明项目技术水平和来源、知识产权归属等的证明材料，承担单位间的合作协议等）。 一、项目信息表 项目基本情况 项目名称 计划类别 科技支撑计划 项目类别 可持续项目 现处阶段 重点领域 优先方向 起止时间 技术领域 技术来源 应用产业领域 前期资助情况 成果形式 社会经济目标 项目组成员情况 项目负责人 姓名 性别 证件号码 学历 职称 工作单位 留学国别 专业 人才种类 电话 手机 电子邮箱 其他主要成员 姓名 性别 工作单位 证件号码 学位 职称 总 人数 留学 回国 其中，按职称分 其中，按学历分 其中，按学位分 正高级 副高级 中级 研究生 大学 大专 博士 硕士 项目承担单位情况 主承担单位 单位名称 组织机构代码 上级主管部门 法定代表人 开户银行 账号 注册资金 总资产 资产负债率 营业收入 净利润额 从业人员 万元 万元 % 万元 万元 人 单位名称 主要承担任务 第二承担单位 第三承担单位 第四承担单位  项目简介 立项目的与必要性 工作基础及已具备条件 总体目标 主要研发内容 主要创新点  工作进度安排 主要考核指标 1．可获得的成果： 2．技术指标： 3．效益指标： 4．工作指标： 成果应用后可取得的成效展望 其它需要说明的情况 资金预算（单位：万元） 资金来源 预算金额 其中 2014年 2015年 2016年 来源合计 其 中 国家部委拨款 市财政拨款 区县财政配套 主管部门配套 单位自筹 银行贷款 其它 资金支出 预算金额 其中市财 政拨款 计算依据 资金总额 其 中 人员费 设备费 能源材料费 试验外协费 租赁费 差旅费 信息费 会议费 国际科技合作经费 期初运行费 贷款贴息费 管理费 其它费用 特别说明： 项目负责人及其项目组承诺： 1.本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议； 2.项目信息表中所填内容与项目实施方案、资金预算书等材料完全一致； 3.我们将严格按照天津市科技计划管理办法认真履行项目合同，采取一切措施确保项目进度和达到预期目标和技术经济指标； 4.按照科技资金开支范围使用政府资助资金； 5.遇重大变动，一定及时向市科委报告并履行程序; 6.其它（请叙述）： 项目负责人签名（亲笔）： 年 月 日 主承担单位承诺： 1.优先提供本项目实施所必须的工作条件、人力资源和物质保障； 2.严格按照项目资金预算管理项目资金，确保自筹资金和银行贷款按时到位；