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美国糖尿病协会2009糖尿病诊疗指南 糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。 本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。 指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E表示。 表1．ADA临床实用建议证据分级系统 证据水平 说明 A 从高质量、有少广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的明确证据，包括: 从高质量的多中心试验获得的证据。 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。 令人信服的非实验性证据，例如：符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的非实验性证据 从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的支持性证据，包括: 在一个或一个以卜中心进行的高质量试验的证据。 从有质量分级的荟萃分析得到的证据。 B 从高质量的队列研究中得到的支持性证据，包括: 从高质量的前瞻性队列研究中得到的证据。 从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据。 从高质量的病例对照研究中得到的支持性证据。 C 从对照性较差或非对照性研究得到的支持性证据，包括: 来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有3个或3个以上小缺点的随机试验。 来自很可能有偏倚观察性研究(如与既往的病例为对照的病例对照研究)。 来自病例总结或病例报告的证据。 从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据。 E 专家共识或临床经验。 I．分类及诊断 A．分类 1997年，ADA公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003年，对空腹血糖受损的诊断标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下4类： ●l型糖尿病(因β细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏) ●2型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足) ●其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：β细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS或器官移植后的治疗) ●妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病) 一些患者不能明确归为l型或2型糖尿病。有时候，2型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。 B．糖尿病的诊断 表2列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于FPG检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG检测敏感性不如OGTT，不过，大部分FPG检测不满足而OGTT满足糖尿病诊断标准的患者，A1C水平在7．0％以下。 虽然OGTT不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG正常者或IFG患者进行进一步评价(见I.C)。 以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着A1C检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C切点问题，正在讨论当中，必威体育精装版进展将发布在((Diabetes Care))及diabetes．org。 表2．糖尿病诊断标准 1. FPG≥126mg／dl(7.0mmol／L)。空腹是指至少8小时无热量摄入。* 或 2. 出现高血糖症状，且随机血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。 或 3. OGTT2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L