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2017-08-24 发布于江苏
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凝血机制再认识河南大学淮河医院程冠昌动脉系统血栓静脉系统血栓心腔内血栓动脉血栓形成机制抗血小板的重要性低血压的危害关键时刻肝素的重要性静脉系统血栓形成静脉 - 低流速血流速度很重要抗凝心腔内血栓心腔内附壁血栓的形成比较复杂，血流速度介于动脉血流速度和静脉血流速度之间，可能更倾向于静脉系统。临床实际也证实对心腔内血栓的预防抗凝治疗总体要优于抗血小板治疗。非瓣膜性房颤预防脑卒中临床研究荟萃分析AFASAK SPAF BAATAF SPINAF CAFA 华法令脑卒中下降68% 死亡33% 复合终点下降48% ASA 脑卒中下降36% * * 传统凝血模式内源性凝血途径外源性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 组织因子纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活激活 Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237 对传统凝血模式的质疑内源性凝血途径外源性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va VIIa 纤维蛋白原纤维蛋白激活激活激活激活激活组织因子 Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 XII因子缺乏患者无出血倾向 ? 修订的凝血模式内源性凝血途径外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活 VIIa 组织因子 Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48 内皮损伤诱发血栓形成示意图胶原组织因子凝血酶IIa 血小板激活凝血酶原II ADP TXA2 凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 内源性凝血途径外源性凝血途径 XIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原纤维蛋白血小板激活激活激活激活激活激活 VIIa 组织因子 Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832 Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48 研究重点研究重点研究重点 (动脉 - 高流速) 动脉 T M PGI2 血小板粘附激活 GPIIb/IIa GPIb 血管内皮 vWf 因子胶原 GPIa/IIa 纤维蛋白原或vWf因子 GPIIb/IIIa （TXA2、ADP、凝血酶）血小板聚集 Ca2+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ 粘附后活化的血小板暴露出有大量凝血因子受体的磷脂表面就是凝血反应的平台凝血系统激活最后形成的纤维蛋白网是通过血小板固定在内皮破损口血管完全闭塞 CK－ MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗事件发生率（%死亡，心梗，TLR） 0 4 8 12 ISAR N=517 FANTASTIC N=485 STARS N=1653 MATTIS N=350 噻氯匹定+阿司匹林双香豆素+ASA 6.2 1.6 8.3 5.7 2.7 0.5 11 5.6 3.6 阿司匹林 CLASSICS N=1020 1.5 1.2 0.9 波立维+阿司匹林负荷剂量波立维 +阿司匹林静脉 T M PGI2 血管完全闭塞 CK－ MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗猝死进展为ST段抬高心梗自身性凝血途径 XIa XIIa IXa Xa IIa VIIIa Va 纤维蛋白原纤维蛋白接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活接触性血栓的形成 VIIa 组织因子 Renne T, et al. JEM. 2005 (202)2: 271