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“黄标车”提前淘汰补助资金申请表
日期：编号：
车主姓名/单位名称 所属区域 身份证号
（单位组织机构代码） 单位性质 联系电话 联系地址 全权代理人 代理人
身份证号码 代理人联系电话 代理人
联系地址 申
请
资
金
车
辆
信
息 车牌号 初次注册登记日期 品牌型号 车 回收证明号 注销 燃油种类 车辆别 车主 开户银行名称 开户银行账号 额定补助金额 小写： 大写： 声明如下：
1、本人（单位）对提交的所有材料的真实性和合法性负责；
2、本人（单位）对所有补助资金无异议。
车主或经办人签字
（公章）：年 月 日
该车辆符合补助范围，申请材料齐全，补助金额符合有关规定，同意提请按额定补助金额核发。
（）
年 月 日
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