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行政审批事项申请书（许可类） 申请人 姓名 陈 平 电话 住址 建国西路XXX号 邮编 200030 身份证件名称 身份证( 护照□ 军官证□ 身份证件号码 31010219600208XXXX 委托代理人 姓名 张 伟 工作单位 XX单位 电话 住址 建国西路XXX号 邮编 200030 代理人身份证件名称 身份证( 护照□ 军官证□ 代理人身份证件号码 31010219580302XXXX 授权委托书及身份证复印件（见附件：共 页） 申请从事行政审批 事项的名称 基层法律服务工作者执业核准 申请执业( 变更执业机构□ 注销登记□ 申请人提供的材料目录 序号 名 称 来 源 1 申请书 2 身份证 □原件(复印件 3 基层法律服务工作者执业资格证 (原件□复印件 4 …… □原件□复印件 5 □原件□复印件 6 □原件□复印件 7 □原件□复印件 法律文书送达方式 直接送达( 邮寄送达 □ 其他 □ 申请人联系方式 申请人郑重声明：申请人申请该行政审批事项，符合法律、法规、规章规定的条件，保证未有违反法律、法规规定的禁止性情形；申请人提交的申请材料真实有效。否则，申请人愿意承担由此而引起的一切法律后果。 此致敬礼 崇明县司法局 申请人签章： 申请日期： 年 月 日 10 1