质子泵抑制剂的合理使用.docVIP

A 注射用质子泵抑制剂的合理使用 一．一般手术后 如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵以实际无明确指征。另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。 二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能看，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。 三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。（病人可耐受肠道营养，可停用质子泵抑制剂） 一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。 四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。 五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。 六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。 七．应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂 1.高龄（年龄≥65岁）；2.长期应用胃肠道外营养；3.脑出血（路脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；4.严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；5.机械通气＞3天；6.中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；7.脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；9.一年内有溃疡病史；10.用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；11.全身麻醉或大手术后一集衰弱。 对危重症患者的临床营养干预 肠内营养与肠外营养有着相辅相成的作用。当肠道无消化吸收功能时，肠外营养是主要的供给途径，而从维持肠粘膜屏障，促进肠蠕动与门静脉循环，净化药物代谢以及含有的营养底物较全面等方面考虑，肠内营养优于肠外营养，因此，国际上应用肠外营养与肠内营养的比例已由80年代的8:2转为当前的2:8.在围手术期应用营养支持，手术后并发症可下降10%。 近期一次前瞻性研究表明，住ICU超过5天的病人，当谷氨酰胺补充治疗超过9天时，50%病人长期生存率得到改善。 另一项研究表明，ICU中接受谷氨酰胺治疗的全身炎症反应综合征病人的院内感染率降低。此外，在急性胰腺炎患者中，谷氨酰胺补充治疗减少了肠外营养的时间；在二度烧伤病人中，静脉补充谷氨酰胺联合营养治疗，降低了感染率，特别是革兰阴性菌感染率。 谷氨酰胺、精氨酸、w-3脂肪酸、核苷酸等具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果，一方面促进细胞生长、蛋白质合成；另一方面，抑制炎症因子，减轻免疫抑制，增强免疫反应，由此提出“免疫营养”治疗的全新概念。 昏迷患者有预防胃酸反流所致的吸入性肺炎，反流性食管炎、胃食管反流致慢性咳嗽。 产科止血药的合理应用 产后出血的原因： ①子宫收缩乏力约占70-90%；最多的报道占90%； ②软产道撕裂约占20%； ③胎盘滞留或残留占10%； ④凝血功能障碍只占1%左右； ⑤因此止血药在产后出血中所起的作用有限，产科围手术期一般只常规使用缩宫素，不常规使用止血药。 巴曲酶类止血药 [药理毒理] 本品是蛇毒中提取的一种蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶。两种类酶为相似的酶作用物，在Ca存在下，能激化因子v，vII和VIII，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子III存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子a.动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量表现为抗凝作用。 [不良反应] 不良反应发生率低，偶尔过敏样反应 [禁忌] 有血栓病史者禁用本品 巴曲酶类止血药在产科围手术期中应用的局限性 [药理、毒理] 剖宫产产后出血的主要原因为宫缩乏力，凝血功能障碍导致的产后出血极少。妊娠期凝血因子V、VII和VIII均升高，妊娠期凝血酶原时间缩短和纤维蛋白原升高使巴曲酶类止血药药理作用在孕期略显多余之余还使妊娠期血栓性疾病的发