三级医院评审检查方法第一章坚持医院公益性.doc

评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核 依据链接 名词释义 范本展示 1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 　 1．1．1．1 【C】 　 　 　 　 　 　 　 　 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准,获得批准等级至少正式执业三年以上。 1.医疗机构执业许可证正、副本。2.省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划。3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。5.医院发展规划（功能任务规模、定位）6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。 　 　 　 　 1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。2.《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令第35号；1994.8.29。3.卫生部《医疗机构设置规划指导原则》卫医发（1994）第25号；1994.9.54.省级卫生行政卫生部门区域医疗机构设置规划与标准要求5.综合医院建设标准（建标2008 164号）； 　 1.医疗机构执业许可证正、副本； 2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.医疗机构执业许可证床位设置数3.工资（含绩效部分）发放证明； 1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 　 　 1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。 1.卫生技术人员：是指具有卫生技术岗位执业资质，并与医疗机构依法确立关系的人员。2.开放床位（公式）：是指经卫生行政部门核定医疗机构用于提供住院医疗服务的实际床位数，开放床位总数应在编制床基础上加床不超过10%。；开放床位；卫生技术人员；卫生技术人员：卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、其他中医、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。； 　 　 3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 1.护士岗位名录及人员名册。2.医疗机构执业许可证床位设置数。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）； 　 1.调阅年实际开放床日数据和出院病人数。 　 　 1.卫生部《医疗机构基本标准（试行）》卫医发（1994）第30号；1994.9.2。2.《护士管理条例》、优质护理相关规定； 　 　 　 4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 1.护士岗位名录及人员名册。2.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）； 　 　 　 　 　 1.在岗护士：是指在医院护理岗位从事护理工作的人员（包括在编、聘用时间三年以上人员）。；2.在岗护士：指在本单位工作并由单位支付工资的护士，以及有工作岗位，但由于学习、病伤产假等原因暂未工作，仍由单位支付工资的护士。不包括离开本单位仍保留劳动关系的护士，如内部退养护士，以及从本单位离休、退休、退职的护士。； 　 　 5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。 1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。2.工程技术人员岗位名录及人员名册。3.工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）； 1.实地访谈2-3名科室内工程技术人员 　 　 　 《医疗机构基本标准（试行）》1994年 1.工程技术人员：是指负责设备的日常维护、修理，具有工程类专业技术职称并在相应岗位工作的人员。2.技术人员：在医院技术岗位有专业技术的工作人员，包括卫生技术人员、工程技术人员。； 　 　 【B】符合C并 　 　 　 　 　 　 　 　 　 1.临床科室主任具有正高职称≥90%。 1.临床科室设置名录。2.科主任聘任文件。3.临床科主任技术资格证。4.临床科主任薪酬支付证明； 　 　 　 　 　 1.临床科室； 　 　 2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。 1.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。 　 　 　 　 　 　 　 　 3.平均住院日≤12天。 1.规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外） 　 　 　 　 　 1.平均住院日，2.住院时间中位值； 　 　 4.保持适宜的床位使用率≤93%。 1.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率。2.规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。