6-预防指南(新52)-黎沾良.pptVIP

★若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可用到手术后24h～48h ★严重污染或已有感染者（Ⅲ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制 细菌污染 定植 感染 一次性用药 用药24 h 用药48?72 h 数小时 从数小时 到十数小时 具体情况不同，用药期限也应有不同 短时间预防性应用抗生素的优点 ★减少毒副作用 ★不易诱导产生耐药菌株 ★不易引起肠道菌群紊乱 ★减轻病人经济负担 ★可以选用单价较高但效果较好的抗生素 ★减少护理工作量 预防用药易犯的错误 ★时机不当（手术结束后再用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、整形手术选用第三代头孢菌素 ） 抗菌药物的局部预防应用 ★局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡 ★尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药） ★抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处 ★手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率 ★毛发稀疏部位无须剃毛 ★用电推去毛比用剃刀剃毛好 ★毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛 引流问题 ★可放可不放的引流物尽量不放 ★能用密闭式引流的不用开放式引流 ★不起作用的引流尽早拔除 ★长时间放置引流物不是持续应用预防　　　性抗菌药物的指征 围手术期预防性应用抗菌药物现存问题——从外科角度解读卫生部2009-38号文件和2011-56号文件 38号文件的主要内容 以严格控制?类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 ??类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突破口 ??类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，加强管理影响巨大 ? 2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现存在如下问题 问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中 ★ I类切口手术为96.9% ★ Ⅱ类切口手术为98.9% ★ Ⅲ类切口手术为99.6% 均明显偏高 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（〔2011〕56号）提出：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 要纠正无适应证用药的弊病有适应证者，还要用得合理 ?合理选择预防用药 ?用药时机 ?用药方法 ?用药剂量 ?用药疗程 问题二：抗菌药物选择不合理 不同类别切口手术用药类别排序 排序 ?类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 1 头孢3代 硝基咪唑（甲硝唑） 硝基咪唑（甲硝唑） 2 头孢2代 头孢3代 头孢3代 3 喹诺酮类 喹诺酮类 喹诺酮类 4 头孢1代 头孢2代 头孢+酶抑制剂 5 头孢+酶抑制剂 头孢+酶抑制剂 头孢2代 ★过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了I、II、III类切口手术预防用药的14.4%、14.8%和15.3% ★喹诺酮类对G+球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是G+葡萄球菌引起的切口感染）并不具有优势,在我国G-细菌耐药率高，不宜用于预防 ★对一般的清洁手术使用三代头孢过多 ★一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物 问题三：联合用药过多 ★ 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用 ★其中许多是无指征联合用药 ★择期手术预防用药，大多无需联合用药 ★只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑 问题四：用药时机不恰当 ★52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药 ★17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.7～2.4天 ★只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药 问题五：用药时间过长 3557例手术，预防用药平均总天数： ★?类切口手术为7.4天 ★Ⅱ类切口手术为7.6天 ★Ⅲ类切口手术为10.5天 ★手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（〔2011〕56号）提出：I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 问题六：用法用量不规范 调查共发现1354例次，值得重视 ★ β－内酰胺类抗生素每日给药