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公共卫生学院 孙奕 循证医学第二部分 如何提出问题 内 容 第一节 提出临床问题的重要性 第二节 问题的来源 第三节 问题的种类和构建 第四节 提出问题过程中的困难 第五节 从病人的角度考虑问题 第六节 确定问题的范围 第一节 提出临床问题的重要性 “提出一个好的问题,用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。 循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生),提出问题的基本原则是一致的。 研究的设计时,提出的问题是否恰当,关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。 临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助: 1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。 2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。 3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。 5)转诊病人时,可使我们与同事间的交流更加清晰。 6)教学时,可使学员更容易理解我们所教的内容,并形成终生学习的模式。 7)回答这些问题时,我们的好奇心得以强化,我们的认知共振(cognitve resonance)保存下来了,有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。 第二节 问题的来源 第三节 问题的种类和构建 一、问题的种类 1.背景问题(background questions): 关于疾病一般知识的问题,可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2.前景问题(foreground queations): 关于处理、治疗病人的专门知识的问题,也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。 背景问题例: “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?” 临床问题: 病因: 急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者:心力衰竭,主因和诱因? 诊断试验与鉴别诊断 : 试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等。乳腺癌:B超、乳腺照片(准确性?) 治疗:利弊、成本效益 冠心病患者服布洛芬发生心衰:停服布洛芬后加用利尿剂,还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰? 预后:并发症、病程、寿命 预防:识别和消除危险因素 筛查:早期诊断(乳腺照片普查) 预防复发:心衰(转换酶抑制剂) 第四节 提出问题过程中的困难 1.在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 2.当我们有了问题但难以清楚地表达时,最好将所想到的问题的各个部分写下来。 3.当我们面对的问题多而时间少的时候,我们需要确定从何开始。 可根据下列因素确定应该优先回答的问题: ● 哪个问题对病人的生命健康最重要? ● 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? ● 在允许的时间内,哪个问题最具有能得到答案的可行性? ● 哪个问题最令人感兴趣? ● 哪个问题最可能在临床实践中再次出现? 第五节 从病人的角度考虑问题 从病人的角度来考虑,可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如: 你认为你存在什么问题? 你曾想过你需要什么样的治疗方法吗? 你曾想过选择另外的方法来代替吗? 你希望得到什么样的治疗效果? 将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去,将确保我们去找寻以病人为中心的答案,提高我们治病及医疗服务的质量。 第六节 确定问题的范围 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释;(2)可提供较多的信息,实用性和推广性较好,但需要消耗更多的资源。 “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚) 二、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用,增加出现假阳性和假阴性结果的机会,使结果不可靠。 范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。 临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑,选择范围恰当的问题进行研究。 实例1: 55岁, 女性,绝经后,患高血压,很少运动,重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病,希望进行联合激素替代治疗。 但她75岁的母亲被诊为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫建议她不要进行激素替代治疗, 因为有家族史,发生乳腺癌的危险性也会增加。 实例 一60岁男性病人,CT证实为急性脑梗死,发病12小时后到达医院,无颅内高压及其他并发症。 问题
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