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急诊如何正确认识和处理房颤 Contents 预激综合症伴房颤恶转为室颤 房颤的相关治疗 一、抗栓治疗 2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS—BLED 评分。 抗凝治疗原则 保持INR 2.0～2.5 可能较为适合中国人群。 对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复 律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案 （1）先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0 三个星期后复律。一般而 言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。 （2）行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血 栓，可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2.0 停用肝 素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性 血栓栓塞的可能，不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流 电复律，均需再行抗凝治疗至少4周，复律后在短时间内心房的收缩功 能不能完全恢复。 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅 CT或MRI除外脑出血的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治 疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的 时间应进一步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血 后，应尽早给予华法林抗凝治疗。 严重出血处理 当发生严重出血，可采取以下治疗措施 （1）停用华法林停：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用 二、药物转律（2010年指南） 指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推荐 以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮、决奈达龙、 索他洛尔（Ⅰ类适应证）。 对于急性期转律治疗具体选择如下： （１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、 安全的（Ⅱａ 类适应证，证据水平Ｂ）； （４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ Ⅱa类适应 证，证据水平Ａ）。 胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药 （Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出： 若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在 其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ／Ｃ）； 若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适 应证，证据水平Ａ）。 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证，证据水平Ｂ）。 常用转复急性房颤的药物及剂量 适度的心室率控制 对于心室率控制的程度，新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快 的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制(休息时心室110bpm)； 严格的心室率控制(休息时心室率80bpm)仅用于有症状的患者。 新版指南中指出 （1）对于血流动力学稳定的患者可使用口服β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 （2）伴有血流动力学不稳定的患者则首选静脉应用β受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮