病历书写与临床思维02944.ppt

病历书写 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 病历书写的种类： 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历） 病历书写的基本要求 客观、真实、准确、及时、完整 ： 格式要规范：传统病历与表格式病历 描述精炼，用词恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。 全面、及时、字迹清晰、表述准确，语句通顺，标点正确 用蓝黑或碳素墨水书写，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每页最多修改三处。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。 各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。 患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。 对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。 所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作1991-7-6，21:30。 医师书写记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。???  因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别 年龄 岁或月、天 婚姻 民族 职业 应具体 籍贯 住址 应具体 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度 完整病历的格式（二） 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2．