WOEST试验：经皮冠状动脉介入治疗后的抗凝和抗血小板治疗.pdf

期刊导读 《中国心血管医师》2013年 第3卷 第3期 Journal Guide 术并发症及住院时间延长等，可能对长期死亡率产生影响。 壁血栓。目前评价三联抗栓治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）、二联抗栓 治疗（华法林+阿司匹林或华法林+氯吡格雷）和双联抗血小板治疗（停华法 WOEST试验：经皮冠状动脉介入治疗后的抗 林，阿司匹林+氯吡格雷）策略安全性和有效性的临床资料非常有限。如何 凝和抗血小板治疗 平衡支架血栓/栓塞事件和出血风险是临床医师面临的一个非常棘手的问题。 对于服用抗凝药物的冠心病患者行经皮冠状动脉介入治 目前三联抗栓治疗是房颤患者PCI术后最常用的方案。2007年美国 疗（PCI）术后需服用抗血小板药物，阿司匹林和氯吡格雷双 心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会 联抗血小板联合维生素K拮抗剂华法林三联抗栓治疗增加出血 （SCAI）PCI指南和ACC/AHA ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南建议，口服 风险。多中心随机对照WOEST试验比较了华法林联合氯吡格 抗凝药患者行PCI应给予华法林+低剂量阿司匹林（75～81 mg）+氯吡格 雷（二联治疗）与华法林联合氯吡格雷、阿司匹林（三联治 雷（75 mg），INR 2.0～2.5，推荐级别为ⅠC。但是2011年美国心脏病学会 疗）的安全性，主要终点为PCI术后1年内任何出血事件（分 基金会（ACCF）/AHA/美国心律学会（HRS）房颤指南将推荐级别降低为Ⅱb。 别按TIMI标准、GUSTO标准和BARC标准评定），次要终点 原因可能与三联抗栓治疗显著增加了出血风险有关。研究显示，三联抗栓治 为死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、卒中、支架血栓。 疗出血风险比二联抗栓治疗增加了3～6倍。在Danish登记研究中70 000 入选573例患者随机分入二联组（n =284）和三联组 例房颤患者三联抗栓治疗1年的出血风险为15.7%，而在WOEST研究中高达 （n =289），最后进入分析的患者有563例（二联组 n =279， 44.4%。实际上，国内医生因为过分担心这种较高的出血风险，以致在临床 三联组 n =284），约65%的患者置入药物洗脱支架。置入裸 上很少应用三联抗栓治疗，更重要的是目前尚无前瞻性研究支持三联抗栓 金属支架后服用氯吡格雷至少1个月，而急性冠脉综合征或置 策略。 入药物洗脱支架患者服用氯吡格雷至少1年。结果显示，二联 二联抗栓是指在房颤拟行PCI的患者中采用华法林+阿司匹林或华法林 组出血事件54例（19.4%），明显低于三联组的126例（44.4%， +氯吡格雷的抗栓策略。华法林+阿司匹林的联合治疗不能有效预防PCI患者 HRHRHR 0.36，95% 0.36，95% CI 0.26-0.50，P ＜0.001）。多发性出血事件 支架血栓形成，小规模研究显示，这种策略PCI后第1个月支架血栓发生率 二联组仅有6例（2.2%），而三联组为34例（12.0%）；二联 高达15.2％，无计划PCI率达17.2％。因此，不建议华法林+阿司匹林的联合 组需接受输血治疗11例（3.9%），而三联组为27例（9.5%， 治疗。理论上讲，与阿司匹林相比，氯吡格雷能更有效地预防PCI患者血栓事 P =0.011）。两组的次要终点校正后分析结果相似（11.1% vs 件，是PCI后预防支架血栓形成所必须的。大规模随机对照研究证实，在急 17.6%，P ＞0.05）。二联组支架血栓4例（1.4%），三联为9例 性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者中口服抗凝药物在预防血