中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策.pdf

护理与康复 年 月第 卷第 期 ·９７８· ２０１２ １０ １１ １０ 中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策 魏茫茫，胡伟群 （宁海县中医院，浙江宁海 ３１５６００） 　 摘 要：分析中医护理病历书写存在缺陷的原因，提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡 　 薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意 识，对护士加强中医护理理论知识的培训，重视医护沟通，合理配置护理人员，加强病历书写环节质量监控，使中医护理病 历书写逐渐规范化，减少中医护理病历书写缺陷。 关键词：中医护理病历；书写缺陷；原因；对策 ： ／ ｄｏｉ１０．３９６９．ｉｓｓｎ．１６７１－９８７５．２０１２．１０．０３４ 　　 ｊ 中图分类号： 文献标识码： 文章编号： （ ） １９７．３２３．１ Ｃ １６７１－９８７５２０１２１０－０９７８－０２ 　　　 　　 　 　　 护理记录是护士针对护理对象进行一系列护 ２ 原因分析 　　 　 理活动的真实反映，不仅是衡量护理质量的依据， ２．１ 护士法律意识淡薄 护理人员缺少自我保 　 　 ［］ ［］ １ ５ 也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据 。护 护和法律意识 ，法律观念淡薄，缺乏责任心，导致 理文书书写是中医护理病历的一项重要内容，书 病历书写出现诸多问题。 写质量的好坏直接反映了医院整体护理水平的高 ２．１．１ 护理病历书写未能体现客观性及全程性 　 低。为规范中医护理病历书写，提高病历书写内 病情记录不全面、重点不突出，对患者病情变化 　 ［］ 涵，减少医疗护理纠纷的发生，本院对 ７８３份中医 ５ 观察或转归的描述不完整 ，如骨折患者未观察血 护理病历进行了检查，对存在的缺陷进行原因分 运、卒中患者未观察瞳孔变化等；病情记录前后矛 析，并提出对策，现报告如下。 盾，如入院时评估患者姿态自如而主诉描述患者 １ 临床资料 　 活动障碍，气胸肺压缩 ９５％的患者病情记录患者 １．１ 一般资料 对每月出院病历按 １５％进行随 　 　 呼吸音