冠心病诊治的新关注与反思.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 冠心病诊治的新关注与反思 北京大学第一医院 许玉韵 内容 一、心血管病预防策略的新关注 二、治疗干预误区 三、CAD诊疗存在问题与困惑 四、临床病例 一、心血管病预防策略的新关注 1、流行病学 心血管病已成为全球重大公共卫生问题。全 球死亡率首推心血管病(包括脑血管病）达1700万 人。 1957年心脑血管病在我国人口死亡构成中占 10%,居5、6位，1991年上升到第1位。近20年仍呈 持续性上升趋势，许多患者因冠心病、高血压、 心衰、脑卒中等造成生命质量下降甚至死亡。 2、危险因素:三老+两新 1961年Framingham首次提出“危险因 素”概念，证明三大危险因素：高血压、高 血脂、吸烟。 随后又证实了一些新的危险因素，其中 以糖尿病和肥胖最受重视。肥胖占美国人 口1/3左右，因肥胖造成的直接与间接死亡 达30万人，仅次于吸烟之后的第二个可预 防的致死原因。 3、预防策略的新进展 ⑴对主要危险因素的研究从定性向定量化发 展； ⑵遗传因素促进了危险因素的聚集性，多种 危险因素聚集在一个个体，将大大增加发病危 险，因此从以往的单因素转为强调多因素长期干 预，重在生活方式的改变与教育； ⑶关注躯体疾病转为心（心理）身（躯体） 的防治； ⑷走出医院、门诊、重在社区预防； ⑸更应关注妇女与其它系统疾病的（如糖尿 病、代谢异常等)的联防联治。 ⑹全人群策略与高危策略相辅，并以全人群 策略为主。对血压及血脂调控从以往的正常、合 理指标改为最佳的或达标水平。改变从下游救治 移为上游预防。 危险因素 病理生理 代谢综合征 动脉粥样硬化 冠心病 高血压 胰岛素抵抗 高血压 亚临床病变 心绞痛 高血脂 脂质代谢异常 高血脂 粥样斑块 心肌梗死 吸烟 内皮功能紊乱 高血糖 微血管病变 心衰 糖尿病 肥胖 内膜中层厚度增加 脑卒中 PAD 上游 下游 二、治疗干预误区 综合控制状况差 冠心病二级预防达标差: ACEI Aspirin β－Ｂlocker Statin 23% 33% 21% 13% 高血压服药率：29%；控制到理想血压水平10%以下 高血脂服他汀类药物：5%-6% 糖尿病服药：13% 目前戒烟困难 立法？ 不重视治疗性生活方式改变 不重视药物治疗 不重视躯体化的心理障碍 三、CAD诊疗中存在问题与困惑 1、 如何及时发现无症状性冠心病？ 家族史 多重危险因素或某一单一高危因素 注重一过性症状 建立胸痛门诊有序筛查 诱发试验个体化 正确评价MSCT 重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死 重视定期检查 2 心肌梗死后是否常规开通IRA？ 对STEMI，采用溶栓或介入治疗，尽早开通梗死相关动脉（IRA），恢复前向血流，可挽救频临死亡的缺血心肌，改善心功能，降低死亡率，但对发病超过12小时者，开通闭塞IRA是否有益，是广泛关注的问