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〉〉观察思考 医保付费改革的误区之一： 竭力寻找医药费用的“合理”水平 文/顾 昕 随着全民医保的推进，如何建立 是不言自明的道理。在一般的行业， 按照某一疾病诊断组的平均费用来 医疗保险团购医疗服务的新机 常见的付费方式就是按照账单的明 付费，总额预付制就是为医疗机构 制，开始成为新医改的重中之重。 细来付费。这在医疗领域也常见， 支付一笔年度包干费用。 在过去的三年中，全国各地所 学术术语称之为“按项目付费”。然 推进医保付费改革的重要性， 采取的很多新医改措施，大多沿袭 而，医疗服务的某些特征（例如信 现在已经无需赘言了。各种新的医 既定的行政化模式，指望通过命令 息不对称），使这种付费方式容易滋 保付费方式，各地主管部门已经耳 与控制的手段，来达成新医改的某 生很多弊端，尤其是会鼓励医疗机 熟能详了。有一种说法，全国已经有 些目标，例如控制费用、改善服务、 构过度医疗，即为了争取来自付费 86% 的医保统筹地区开展了医保付 提升效率等。尽管上上下下都采用 者更多的支付，医疗机构倾向于把 费改革，组合型医保付费已经取代 了一些新的时髦说法（诸如绩效管 项目弄多一些，或尽量挑选一些昂 了原来的单一性按项目付费。然而， 理等）作为这些行政手段的标签， 贵的项目。用老百姓的话来说，就 全国各地普遍遭遇的新情况就是“没 但实质上却难脱评劳模、选先进、 是多检查 、多开药、开贵药。 有情况”。随着医保付费改革的推进， 发奖金的窠臼。 这样的情形在全世界都发生 医疗机构的行为没有什么明显的变 行政化模式对达成各种短期目 过。因此，医保付费改革就成为全 化，成本控制依然没有成为医疗机 标（尤其是“政绩工程”）的确是有 球性医疗体制改革的核心之一。改 构积极主动的行为，而过度医疗的 效的，甚至是高效的，但这样的模 革的核心就是以各种医保支付方式 现象依然层出不穷。从宏观统计上 式终究难以形成一种长效的激励机 全新组合，打破按项目付费的主导 来看，医药费用快速上涨的势头并 制，能让医疗机构自发地为民众提 性。在改革后的医保支付方式中， 没有得到遏制，而全民医保辛辛苦 供性价比高的医疗服务。要建立新 按项目付费依然会保留，但在医保 苦筹集来的资金依然有很大一部分 的、有效的、可持续的激励机制， 支付总金额中的比重会大幅度降低， 浪费于支付虚高的医药费用。 关键就在于落实医疗保险购买医疗 其使用范围也大幅度收窄，只适用 当然，这种局面的形成，有很 服务的市场化机制。 于少数费用高昂的病例。医保支付 多缘由。多元办医的格局迟迟无法 金额的大部分将以各种新的支付方 形成，致使医保机构作为付费者没 1医保付费改革是新医改的核心 式由医保机构支付给医疗机构。 有多大的选择空间。政府对公立医 这些新医保支付方式都有一个 疗机构实施严厉的价格管制，反而 在新的市场机制中，核心就是 共同点，通俗讲就是“打包付费”， 催生了开贵药、卖贵药的激励机制。 医保付费改革。所谓“市场机制”， 或称“团购”，只不过“打包”的