难治性肾病综合征.ppt

难治性肾病综合征的治疗 难治性肾综的定义 1、激素治疗8周无效 2、8周治疗有效，停药复发，再治无效 3、6月内复发2次，12月内3次 4、加用免疫抑制剂治疗无效 ？难治 治疗不当 激素依赖/抵抗型 遗传因素 原发性肾病综合征的治疗 《特殊治疗》 以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白为目标的治疗 《对症治疗及合并症的防治》 原发性肾病综合征的临床诊治流程 原发性肾病综合征的临床表现 以单纯肾病综合征为主 MCD 轻型MsPGN MN FSGS 以肾病综合征伴血尿为主，后期血压↑、肾功↓ 中、重型MsPGN、FSGS 、MPGN 原发性肾病综合征的临床诊治流程 应用强的松治疗的方案 起始足量 1mg/kg·d口服8～12周，一般40 ～60mg/d 慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢 长期 以最小有效剂量（10mg/d） 共半年左右 原发性肾病综合征的临床诊治流程 糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素 有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱？ 糖皮质激素用法不当 肝功能不好——强的松龙 严重浮肿 ——静脉给药 一、感染 痤疮 局部治疗为主 隐性感染 口腔、肛周等 特发性腹膜炎 压痛（-），反跳痛（+），腹水WBC↑ 去除感染源 二、血栓与栓塞 三、蛋白质营养不良 机体抵抗力差 蛋白结合物质的丢失：如激素类 甲状腺激素：影响对激素的敏感性 生长激素：长期缺乏可影响生长 糖皮质激素“抵抗”或“依赖”的可逆因素 有合并症 感染 血栓栓塞合并症 蛋白质代谢紊乱？ 糖皮质激素用法不当 肝功能不好——强的松龙 严重浮肿 ——静脉给药 原发性肾病综合征的临床诊治流程 激素依赖： 应用皮质激素有效，但撤 药过程中复发2次以上。 激素抵抗： 应用泼尼松或相当于泼尼 松1mg?kg-1?d-1以上达12 周以上无效。 原发性肾病综合征的临床诊治流程 肾病综合征时肾活检的适应症 1，不能排除继发性NS 2，伴血尿、高血压及肾功能损害时 3，中老年病人 4，单纯性肾病综合征 激素依赖型 激素抵抗型 5,出现急性肾功能损害 原发性肾病综合征的临床诊治流程 肾病综合征时细胞毒药物 /免疫抑制剂 细胞毒药物 环磷酰胺 苯丁酸氮芥 免疫抑制剂 钙调素抑制剂 (环孢素, FK506(?)) 霉酚酸酯(?) 来氟咪特(?) 细胞毒素及免疫抑制药物作用机理 细胞毒类药物 β淋巴细胞 T淋巴细胞 环磷酰胺（CTX） 原理 用法 2mg/kg·d，分2次口服 200mg 静点，QOD /0.6~08g/月X6后每2-3月一次 累积量6 ～8g 瘤可宁（苯丁酸氮芥） 国外治疗难治性肾病综合征有效 本科经验效果差 副作用较小 剂量0.2mg/d 环孢素 二线药物 用于难治性肾病综合征 用法 5mg/kg·d，分2次口服 血浓度谷值100-200ng/ml 2-3个月后缓慢减量 共服半年以上 副作用 肾毒性 肝毒性 高血压 高尿酸 多毛 牙龈增生 价格昂贵 CyA的肾毒性 血管损伤（内皮细胞损伤） 血管收缩（肾素产生、释放增多） 系统性高血压 肾内血管收缩 肾脏低灌注、低滤过 慢性CsA肾病 MMF on refractory nephrotic syndrome Seven cases with MCD, OCS +/-CsA dependence Up/c: -91.4% (-98.0% to 9.0%) Complete withdrawal of OCS: 5/6 patients MMF on MN Seventeen patients with MN had OCS and CTX/CsA dependency or resistance MMF 1.5-2.0g/d 11例激素依赖患者强的松减量情况 激素联合MMF治疗难治性肾病综合征的疗效 病种 例数 完全缓解 部分缓解散 无效 轻微病变 19 12 7 0 微小病变 5 2 3 0 轻系膜 11 9 2 0 中系膜 3 1 2 0 膜性肾病 18 3 10 5 膜性肾病Ⅰ 7 1