上消化道大出血的鉴别诊断和.ppt

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则 中国医科大学附属第二临床学院普外科 上消化道大出血的特点 上消化道大出血主要表现为呕血或黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。但临床所见，出血几乎都发生在Treitz韧带的近端，很少来自空肠上段。 上消化道大出血的常见原因 1.胃十二指肠溃疡 2.门静脉高压症 3.出血性胃炎(糜烂性胃炎或应激性溃疡) 4.胃癌出血 5.胆道出血 上消化道大出血的鉴别诊断 1.出血的速度和出血量的多少 2.不同部位出血具有不同特点 3.详细询问患者病史 4.仔细的体格检查 5.实验室化验检查 6.其他辅助检查 1.出血的速度和出血量的多少 上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。 如果出血很急、量很多，既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红。 反之，出血较慢，量较少，则常出现黑粪症，较少为呕血；由于血液在胃肠道内停滞时间较长，经胃肠液的作用，呕出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油样或紫黑色。 2.不同部位出血具有不同特点 ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，一次出血量常达500～1 000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。 ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。 ③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。 3.详细询问患者病史 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或x线检查证明有胃十二指肠溃疡； 肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经x线或内镜检查有食管静脉曲张； 进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤； 出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 4.仔细的体格检查 体检时应包括仔细地检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液。 如果发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂出血。 肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。 5.实验室化验检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数； 肝功能试验(胆红素、碱性磷酸酶、清蛋白、谷草转氨酶、谷丙转氨酶〕； 凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、部分凝血活酶时间）； 血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。 6.其他辅助检查 1.鼻胃管或三腔管检查 2.纤维胃十二指肠镜检查 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 4. X线钡餐检查 5.核素检查 上消化道大出血的处理原则 1.一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每15～30分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。 如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2 000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30％。 2.病因处理：（1）对于胃十二指肠溃疡出血 治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、洛赛克等）。 也可以用冷盐水反复洗胃，再用去