中风的五个病例分析.ppt

中风的五个病例分析 贵阳中医一附院针推科 病例一 1 病例11.1 病史??? 男性，63岁，美籍华人，商人。2~3 h前出现右手及右侧面部无力，伴一定程度的言语困难。其妻述患者自病后用词欠准确。本次发病前患者很少看病，无冠状动脉疾病或跛行，从未发生严重胸痛或有症状心律失常。??? 进一步询问得知，患者发病后无头痛、呕吐或意识丧失，在过去数小时内神经功能缺损无任何改善。当问及过去，尤其是最近数月内有无类似症状发作时，患者述3周前曾发生右手轻度无力，并自行缓解。 分析 本例确认为卒中应无问题，但显然不够充分。卒中是一种相对复杂的疾病，需要进行广泛的鉴别诊断。为了确定合理的评估和治疗方案，尚需更明确地确定病情。卒中是一种血管性疾病，因此在临床上医生应作出有关血管病理学的初步判断。首先应区分是缺血性卒中，还是出血性卒中。80%的卒中是缺血性的，也可能由栓塞引起，可累及小血管或大血管（如颈动脉、大脑中动脉或基底动脉）；出血性卒中则可以是脑实质出血或蛛网膜下腔出血。 在判断血管病变机制的同时，医生也应初步确定脑损伤的可能定位。熟悉脑内不同部位的血供情况有助于确定具体的受累动脉。??? 危险因素在提示卒中最可能的病因方面非常有用。当然，诊断不能单独建立在危险因素的基础上，因为卒中患者常常会出现与过去疾病无关的新情况。 临床过程也有提示作用。栓塞性卒中通常发病急骤，一开始就达到最高峰；而相比之下，无论大血管或是小血管原位闭塞引起的缺血性卒中均倾向于波动起病，并且在发病前常有短暂性脑缺血发作（TIA）。脑实质出血倾向于逐渐进展，并在短期内进行性恶化。蛛网膜下腔出血则通常表现为突发的剧烈头痛，伴有呕吐和意识水平下降，但无局灶性体征。 ? 按照上述方法分析病例，我们发现的证据提示卒中的病因为缺血性。近期有类似症状发作史，发病后病情稳定甚至有轻微改善，存在局灶性神经功能缺损，缺乏头痛、呕吐或意识丧失等提示颅内压升高的表现，这些都是支持卒中为缺血性而非出血性的证据。 ? 缺血性卒中可由心脏病导致的全身低灌注引起。本例患者意识始终清楚且症状非常局限，不支持这种可能。因此，鉴别诊断主要集中在栓塞性与原位闭塞性病变之间。本例患者无提示栓子源的过去史，本次发作与先前的TIA为同一血管供血区的病变，故更倾向于原位性病变。相反，如果卒中症状提示为数个不同血管供血区的梗死，如大脑中动脉和大脑后动脉，则极有可能为心脏栓子所致。由于本例为亚洲人，病变更可能发生在颅内而非颅外。其神经功能缺损提示，病变很可能由左侧大脑中动脉受累引起。 ? 尽管本例患者的临床表现更支持卒中的病因为缺血性而非出血性，但最终确诊仍需进行头部扫描（但蛛网膜下腔出血有时可以为阴性）。 就本例患者而言，因缺血性卒中的可能性大，故MRI和MRA检查是比较符合逻辑的选择，检查结果为纹状体－内囊梗死，是典型的大脑中动脉病变，与临床诊断相符。 病例2 2 病例22.1 病史??? 男性，54岁，白种人，肥胖。言语困难伴右手麻木3 h。长期吸烟，有冠状动脉疾病和间歇性跛行史。病前无神经功能缺损发作史。体检未发现心律不齐和颈动脉杂音。 分析 虽然本例患者症状与例1相似，但仍存在许多差异。首先，患者过去无神经功能缺损发作史且突然发病，提示为栓塞。此外，该患者有冠状动脉疾病，可能是心源性栓子的潜在来源。出于对其种族的考虑，很可能同时存在颈动脉病。患者无颈动脉杂音，但许多严重颈动脉狭窄患者通常都没有血管杂音。由于颈部动脉粥样硬化性疾病的可能性大，因此超声检查是合理的影像学选择，不过脑部影像学检查对明确诊断同样有用，所以也同时进行MRI检查。 病例3 病史??? 男性，55岁，白种人。眩晕、走路不稳伴呕吐。无面部麻木、复视或吞咽困难。自述大约1周前曾有短暂头晕发作史。无高胆固醇血症、高血压和心肌梗死史。??? 体检发现其走路时身体向左侧倾斜，提示存在左侧肢体共济失调。 分析 本例患者给我们的临床印象是小脑病变。因此，评价需包括小脑和椎动脉影像学，后者是提供了小脑的主要血流灌注。尽管应想到颅内椎动脉病变，但与颈动脉疾病一样，白种人的颈部椎动脉病变也很常见。进行MRA检查可能是最佳的方法，虽然超声检查也可以很好地评估颅外椎动脉病变，但在美国，出于某种原因仅在进行典型的颈部颈动脉研究时采用超声检查。 如果MRA显示椎动脉闭塞，是否就可终止检查呢？答案是否定的，因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，患者也可能存在颈动脉或心脏病变，这同样是卒中的危险因素，对全部卒中的危险因素都应辨别清楚并予以治疗。 对这个病例，建议先进行颈部检查，然后再行心脏检查。对这类患者来说，最佳的心脏和主动脉影像学检查方法是经食管超声心动图，但这并非是惟一的选择。纽约市M