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诊断步骤与临床思维 新疆医科大学诊断学教研室 徐新娟 如何进行临床诊断 临床诊断必须具备的职业态度 医学是“仁”学，它以“善”为核心；医学又是人学，医学中的人道精神或人文精神不仅应该永存，而且医学越发展，越应该得到充分的体现。 临床诊断必须具备的职业态度概括如下： 一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。在工作态度上严格要求自己，同时具备为病人解除痛苦的决心，查明患者存在的问题，从而认真对待临床诊断中的每一个步骤、每一个细节。 二、医生必须具有同情心。医生要关心患者的痛苦、耐心地倾听、仔细地检查、认真地交流，在此基础上综合分析，做出判断。耐心听取患者陈述不仅是诊断的需要，也是职业态度的体现。 三、 医生应具有主动积极、灵活敏锐的 思考能力；锲而不舍地探索新的知识，用以协助或指导疾病的诊断。不断的学习提高是良好职业态度的体现。 四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。现代科技的发展促进了医学诊断技术的日新月异，这固然有利于诊断水平的提高，但同时也增加了诊疗费用。即使在发达国家也构成了患者和政府的沉重负担，如何经济而又高效地解决问题是医生责任心、同情心和译著经验的集中体现，也成为评价医生医德和水平的重要指标。 五、以平等的心态对待病人。随时注意医患沟通，密切医患关系，这样不仅可得到病人和家属的信任，而且有助于获得足量的信息与诊断的线索，从而提高诊断的效率。 诊断疾病的步骤 搜集临床资料 病史的采集 体格检查 辅助检查 分析资料作出初步诊断 验证或修正诊断 一 搜集临床资料（data collection） 能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段，是正确诊断的前提。 要求:实事求是的精神，一切从病人的自觉症状和客观体征出发，不能主观臆断，尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性，如果一开始就出错误，则其他的一切（诊断，治疗）都不必谈了。 病史 症状是病史的主体。但症状不是疾病，医生应该透过症状这个主观现象来探索疾病发生发展及演变的特点。因此要求病史全面，真实，能反映疾病的个体特征和变化。 体格检查 体格检查是核实，补充病史资料的过程，阳性和阴性体征都可以作为诊断疾病的重要依据。因此要求体格检查要做到全面，有序，重点，规范和正确。 辅助检查 基本的必要的辅助检查在一定程度上使诊断更为及时和准确，但是辅助检查的实施应注意它的针对性及检查的意义，时机，特异性和敏感性，切不可单靠辅助检查来诊断疾病。 二 分析资料做出初步诊断（data processing and primary diagnosis） 将病史询问、体格检查、必要的实验室检查及其他检查所获得的资料进行归纳整理，去粗取精、去伪存真、由表及里，抓住主要矛盾，加以分析、综合和推理，利用医师所掌握的医学知识和临床经验，反复比较病人的表现与哪些疾病相似或相同，最后形成诊断构想或印象即初步诊断。初步诊断只能作为进一步诊断的前提或试验性治疗的依据。 分析资料时要特别注意以下几个问题 现象与本质 病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。例如，胸骨左缘3、4肋间听到心包摩擦音，这是一种病理现象，其本质就是纤维蛋白性心包炎。 分析资料时要特别注意以下几个问题 主要表现与次要表现 一个病人主诉有食欲不振、腹胀、腹泻、心悸、气促；查体：下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、心尖区隆隆样舒张中晚期杂音、肝肿大、肝颈静脉，回流征阳性等体征 分析资料时要特别注意以下几个问题 局部与整体 局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。 急性扁桃腺炎为一局部性病变，却可以引起畏寒、发热、口干、食欲不振、尿少而黄、心率快、血白细胞计数增高、血沉增快等全身性表现。 分析资料时要特别注意以下几个问题 共性与个性 不同疾病可出现相同的表现，即这些疾病的共性；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点 肺炎、肺水肿、肺淤血、肺癌等都可有肺部湿哕音，湿哕音是这些病变的共性。 分析资料时要特别注意以下几个问题 典型与不典型 疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病给人以许多假象。 下叶肺炎表现为腹痛，急性心肌梗死没有胸痛而表现为胃肠道症状 验证或修正诊断 由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，临床上常常需要严密的观察病情，随时发现，提出问题，查阅文献资料解决问题或开展讨论，它是一个反复的、动态的过程， 要求我们根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出最正确的诊断。 基本步骤如下： 步骤一 采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。 步骤二 提出