乳腺癌复发的应对.docVIP

第八篇 复发的应对 乳腺癌复发的定义和临床表现 一、乳腺癌复发的定义 肿瘤的复发是指经过治疗肿瘤已经消失，经过一段时间后，同样的肿瘤再次出现。所谓肿瘤已经消失只是局限在肉眼或临床检查所能认知的范围内，实际上从病理学角度看肿瘤复发一定是机体的某处还残留有癌细胞。我们根据复发肿瘤出现的部位可以分为①局部复发：指对肿瘤施加的治疗措施(如手术或放疗)所涉及范围内的肿瘤复发，包括保留乳房手术的乳房内和胸壁的复发，②转移复发：指通过淋巴、血行转移到治疗措施涉及的范围以外的肿瘤复发。 二、乳腺癌复发的临床表现 1.局部复发 乳腺癌局部复发指手术切除肿瘤后(包括辅助其他治疗方法)数年内在同侧乳房或胸壁出现的同样肿瘤的再发。局部复发通常考虑有以下主要因素：乳房皮下组织内癌细胞残留，胸骨旁淋巴系统内存在的癌细胞逆行性进展，术中操作造成的癌细胞种植等。乳腺癌根治术或改良根治术后的局部复发最常见的临床表现是局部的肿瘤结节。有的结节位于皮下，有的形成皮肤浸润结节，有的因为淋巴管受侵袭在局部皮肤上形成斑片状隆起，这样的病变有时与湿疹难以区别。个别病例可在皮肤形成癌性溃疡。保留乳房手术的术后复发通常是乳房内形成新的肿块，其临床表现与未曾治疗过的乳腺癌类似。对于有过乳房手术经历并且在原手术切口下及附近再次出现肿块应首先考虑乳腺癌复发的可能。 2.转移复发 转移复发指乳腺癌术后在手术涉及的范围以外出现与前次手术治疗的肿瘤病理学相同的转移病灶，亦称作转移癌。理论上身体的所有部位都可能出现转移复发，但实际上由于受淋巴系统、血液循环系统、组织间隙、胸腔和腹腔的压力等因素的影响，最常见的转移复发部位是同侧腋窝、骨、肺、肝等。 (1)腋窝转移 腋窝淋巴结肿大是常见的乳腺癌转移复发形式，腋窝淋巴结转移多出现在患病乳房同侧的腋窝，但也可以发生在对侧腋窝。有时术后经过一段时间患病侧上肢逐渐出现了水肿，排除手术、疤痕等原因外也应考虑肿瘤复发的可能。腋窝前壁出现淋巴结肿大比较容易被发现，腋窝后壁或腋窝顶部的肿瘤复发常在肿瘤结节较大时才被发现。肿瘤的局部侵袭会有相应的临床表现如受侵袭的部位组织变硬韧、皮疹样病变、同侧胸壁或上肢疼痛等。 (2)骨转移 乳腺癌的骨转移主要是癌细胞经血行转移所致。癌细胞可以经肋间静脉侵入，随体循环到骨，还可能因胸腔或腹腔的压力变化经椎静脉逆向流入脊椎、骨盆等。肋骨、脊椎特别是腰椎、骨盆等都是乳腺癌转移的好发部位。乳腺癌骨转移的常见表现是转移部位的疼痛，可出现病理性骨折，也可能因累及神经而出现相应的感觉和运动障碍，有时伴有高钙血症。 (3)肺及胸膜转移 乳腺癌细胞既可以经过静脉系统也可以通过淋巴系统转移到肺或胸膜。乳腺癌肺转移可以形成单发或多发的结节，可出现胸痛、咳嗽等症状。乳腺癌胸膜转移可以是单侧或双侧，除胸痛外，多伴有血性胸水，严重时可影响呼吸。 (4)肝转移 乳腺癌肝转移的主要途径是癌细胞经过血液循环到肝，多见于雌激素受体(ER)阴性的乳腺癌病例，其临床表现与来源于其他脏器的肝转移癌类似。通常内分泌疗法效果欠佳。显然可以试用各种治疗，但乳腺癌出现肝转移提示预后不良。 (5)其他部位的转移　　脑、腹膜、卵巢、肾、对侧乳腺、四肢等均可能出现乳腺癌的转移复发病灶并产生相应的临床表现，因这些部位的转移癌发生的机率较小，因此不再赘述。 （摘录自：郭仁宣主编.乳腺癌外科学.2003:291-293.） 乳房切除术后局部区域性复发的高危因素 乳房切除术后局部区域性复发的几率是决定术后放疗指征的依据。事实上，部分乳房切除术后辅助放疗的临床研究之所以没有体现出生存率的优势，入组条件不恰当可能是一个重要原因，即被研究者并非都具备了复发的高危因素，以致于放射治疗的优势不能充分地被体现出来。 在乳腺癌众多的预后因素中，与局部(胸壁)或区域性(腋窝、锁骨上和内乳淋巴结)复发最相关是原发肿瘤体积和腋淋巴结转移数。按照复发的危险性，可以把患者归为三类：高危患者，包括原发肿瘤直径5cm以上，和/或腋淋巴结转移数≥4个，如果没有术后放疗，局部区域性复发率高达25-30%；中危患者，包括原发肿瘤直径在2-5cm之间和/或腋淋巴结转移数1-3个，复发率约15%；低危患者，包括原发灶小于2cm和腋淋巴结阴性，复发率在10%以下。当然，除了这些简单的划分外，还受其它因素，包括腋淋巴结清扫完整性，淋巴结包膜外侵犯，切缘距正常组织的距离，受体状态，胸肌筋膜侵犯，以及年龄的影响。 局部区域性复发最常见的部位是胸壁，其次是锁骨上淋巴结。临床报导的内乳淋巴结转移少见。腋淋巴结复发的几率与腋清扫的完整性有很大关系。如果腋清扫完整，获取淋巴结数目在10个以上，腋下复发占所有局部区域性复发的10%以下。 　　系统化疗对乳房切除术后局部区域性复发的影响更多地体现在延迟了复发出现的时间，而并没有有效降低了复