乳腺癌外科治疗相关问题的认识与思考.docVIP

乳腺癌外科治疗相关问题的认识与思考 医学论坛网?2014-10-29?发表评论?分享乳腺癌的治疗已经从 20 世纪 60 年代的单一解剖生物学模式转化到社会一心理 - 生物学模式，治疗模式更趋于人性化，其突出表现在保留乳房手术 (hreast-conserving surgery，BCS) 模式和前哨淋巴结活检 (sentinel lymph node biopsy，SLNB) 技术的开展、成熟及应用方面。以最小的有效性治疗达到最佳的临床疗效，已经成为医师和患者所共同追求的最高境界，而临床实践中如何把握尺度实现这一理想的境界，是我们应该不断思考的问题。 一、局部外科治疗 （一）术式选择的基本原则 乳腺癌的局部外科治疗方式有 BCS、乳房切除手术（包括皮下乳腺切除）以及乳房切除术后的乳房重建术。在不降低远期生存的前提下，为患者选择最合理的手术方式，以最大限度地保留乳房的形态美，提高患者的自信心，使患者能够尽早回归正常的生活工作状态。 自20世纪80年代以来，国内外大宗的回顾性与前瞻性随机对照研究结果显示，与行乳房切除手术的患者比较，行 BCS 的患者局部复发率略高，但总生存率是一致的。必须强调的是，这一结论是对于选择性病例而言。在乳腺癌患者中，哪些患者适合 BCS，哪些患者必须接受乳房切除手术，各种不同机构或团体的“规范”或“指南”都有明确的界定。 在对乳腺癌患者进行术式选择时，首先要根据患者的临床病理及免疫组化结果，遵循“规范”划定可供选择的术式框架：其次，需要依据患者对治疗结果的期望与经济承受能力，确定术式的选择方向；最后，依据可供医师利用的医疗设备资源与技术条件，实施具体的术式。 我们认为，乳腺癌患者选择 BCS 必须同时满足以下 4 项支持条件，即? (1) 患者有对保留乳房的渴求和对生活质量的要求； (2)有获得与根治性乳房切除术生存率相同的循证医学证据支持； (3)有确保术后复发率与根治性乳房切除术相似的技术支持； (4)有使保留的乳房具有一定美学效果的临床病理条件支持。 如果不能同时满足以上 4 项支持条件，则是乳房切除的指征。在乳腺癌临床治疗过程中，BCS 的指征似乎有不断拓宽的趋势。2013 年，St. Gallen 专家组回顾性分析了一系列 BCS 的潜在禁忌证，发现不同国家对这些禁忌证的范围存在差异。大多数专家认为，年龄≤30 岁、弥漫性微小钙化、多灶性、阳性家族史和不良生物学行为均不是 BCS 的绝对禁忌证。 在具体的临床实践中，我们应该有分析地应用“共识”。如果弥漫性钙化仅局限于瘤体内，当然不会影响保留乳房的冶疗：如果弥漫性钙化分布于肿瘤外，不在同一象限，则需要行乳房切除。当两个病灶位于乳房同一象限且乳房体积较大时，双病灶本身不会影响 BCS：而如果两个病灶位于不同象限且乳房体积较小，则无法保证 BCS 后乳房形态美的要求，则不应行 BCS。 （二）新辅助化疗对 BCS 的影响 新辅助化疗（术前化疗）确实可以提高原发性肝癌和肺癌等内脏肿瘤的手术切除率，但对位于体表的乳腺癌而言，新辅助化疗的这一优势并不突出。由于新辅助化疗可使肿瘤缩小，但非“冰融化”一样均匀地向心性缩小。因此，新辅助化疗是否可以提高 BCS 的概率，目前尚有异议。但如果说新辅助化疗是提高 BCS 安全性的措施则是肯定的。也就是说，乳腺癌患者新辅助化疗后进行 BCS，手术安全切缘应根据化疗前肿瘤大小而确定，从而提高手术切缘的安全性。 （三）BCS 的几点技术细节 BCS 应注意手术切口的设计和腺体组织切除量的合理性等，以达到降低局部复发率与手术后乳房形态美的最佳统一。 1．切口设计：外科医师应对乳房形态美要求有充分的认识，在良好暴露达到标准切除范围的基础上，尽量减少对乳房形态美的影响，这也是切口设计的基本要求。 基本设计理念包括： (1) 原则上尽量符合 Langer 线走行规律，对乳头水平以上的肿瘤，尽量避免应用传统的放射状切口：但对乳头水平以下，尤其是乳头下方的肿瘤，在需要切除的组织量较大时，放射状切口可更好地保证乳头位置与形态。 (2) 对于非近腋窝的乳尾部肿瘤，尽量不采用乳房与腋窝的同一切口。 (3) 在肿瘤未累及表面皮肤及皮下脂肪组织时，一般不需要切除肿瘤表面的皮肤。 2．腺体组织的切除量：有研究显示，超过 30% BCS 患者术后美学效果不佳，其主要原因是腺体组织的切除量。乳腺癌保留乳房的手术方式有肿瘤扩大切除术和 1/4 象限切除术等，其术式的不同主要反映在对肿瘤周围腺体组织的切除量上。象限切除术对乳房的形态肯定是有影响的，多数难以保证乳房的形态美。肿瘤扩大切除术是保留乳房手术的基本术式，但究竟如何扩大，有学者坚持切缘应该距肿瘤≥2 cm。 从临床实践看，如果 1 个直径 3 cm 的立体肿瘤实体，在其周围立体切除 2 cm，