传染性非典型肺炎病例个案调查表.docVIP

传染性非典型肺炎病例个案调查表 ? ? 国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ ? 1．一般情况： 1.1姓名： 1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业： 1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他　　　 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆 ⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位：　　　　　 1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村 1.9发病时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.10发病地点： 省 市 县(区) 1.11初诊时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.12初诊单位：　　 1.13初次诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它　　　 □ 1.14入院时间： 年 月 日 □□□□□□□□ 1.15所住医院名称：　　　 1.16住院号: □□□□□□□□ 1.17入院诊断：⑴疑似非典 ⑵确诊非典 ⑶其它　　　 □ ? 2.临床表现： 2.1发热 ⑴有 ⑵无 □ 2.1.1体温(入院时) 2.2咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 2.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □ 2.4胸闷 ⑴有 ⑵无 □ 2.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □ 2.6腹泻 ⑴有 ⑵无 □ 3.临床及实验室检查： 3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数： /mm3 3.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是 ⑵否 □ 3.3血清学检测结果： 3.3.1第一份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.2第二份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.3.3第三份血清 ⑴阴性 ⑵阳性 □ 3.4病原学检测结果：⑴阴性 ⑵阳性 □ 4.流行病学史调查： 4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有 ⑵无 □ 如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2) 所到地点 到达时间 离开时间 交通工具 常去地方 备注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.1是否到过农贸市场 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.2是否到过超市或商场 ⑴是 ⑵否 □ 4.2.3有无外地人到家中 ⑴是 ⑵否 □ 4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是 ⑵否 □ 若是请填写下表 患者姓名 与患者关系 最后接触时间 接触方式 接触频率 接触地点 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它 2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵