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关于多发性创伤的几个问题 蚌医一附院ICU 汪华学 基本概念 创伤是机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍 多发性创伤是指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命 创伤严重程度评分（ISS）≥16分者为严重多发性创伤 复合伤是指两个或两个以上原因引起的损伤，如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤 多处伤 联合伤 多发性创伤临床特点 应激反应严重，伤情变化快，死亡率高 伤势重，休克发生率高 多合并严重低氧血症 伤情复杂，容易漏诊和误诊 处理顺序需要考虑 并发症和感染发生率高 多发性创伤的救治模式 抢救→诊断→治疗模式 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机 伤后“黄金一小时”，要突出“快、准、及时、高效”，全面估计伤情，及时处理危及患者生命的器官损伤。“白金10分钟” 查体遵循“CRASH PLAN”，尽可能不漏诊 C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerve(神经) 安全、必要的辅助检查 反复检查，动态观察。再次检查重点包括腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、部分结肠损伤以及有无延迟性腹内、胸内、颅内出血和迟发的气胸等 诊断标准 抢救程序“VIPC” Ventilation：保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优先地位 Infusion：指输液、输血扩充血容量及细胞外液 Pulsation：指心泵功能监测 Control bleeding：紧急控制明显的或隐蔽性的出血 多发性创伤死亡三个高峰 伤后数秒至数分钟，常由于颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡 伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡 伤后数天至数周内，多因脓毒症或多器官衰竭等而晚期死亡 多发性创伤的现场抢救 现场抢救目标不可定得过高 在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，10分钟内完成初步紧急处理：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等。强调现场过多救治不但无益，可能有害 救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长时间救护 多发性创伤的急诊抢救 接诊后迅速概要检查。伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查体与复苏同步 诊断要求快、准、尽量少搬动，最短时间明确是否有致命性损伤 “限制性液体复苏” （limited fluid resuscitation） 积极复苏的弊端（aggressive resuscitation） 出血未控制，血液过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已经形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血 血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供引起代酸 大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散 限制性液体复苏的适应征 限制性液体复苏适用于有活动性出血休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者。收缩压维持在80～90mmHg，保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血，缩短限制性液体复苏时间，出血控制后再进行积极复苏 对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免限制性复苏 延迟复苏（delayed fluid resuscitation) 即刻复苏（immediated resuscitation) 注意延迟复苏并不是不复苏，应密切观察病情变化，给予适当液体进行限制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能予以充分复苏 复苏液体的选择 可以选择晶体溶液和胶体溶液 5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 多发性创伤手术时机与方式的选择 优先处理危及生命损伤。颅脑、胸、腹是损伤的重点。尽量避免胸腹联合切口 严重创伤患者，特别是所谓 “死亡三角”患者（即顽固性低体温、顽固性代酸、凝血障碍），必须实施“损伤控制性手术”（damage control operation，DCO），迅速结束手术，送ICU进一步复苏，病情稳定后再行确定性手术 损伤控制外科 damage control surgery,DCS 概念： DCS是近20年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效损伤较小的应急救命手术处理