医院等级评审手术治疗特性指标.docVIP

手术治疗特性指标 序号 评审标准 评审要点 自查内容 自查情况 1 4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。 1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 1．医院制订的手术医师资格分级授权管理制度与程序； 2．各级医师手术授权一览表 3．医院对手术医师的手术权限授权的公示。 　 2 4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。 1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。 2．手术医师知晓率 100%。 1．医院制订的手术医师能力评价与再授权制度与程序；2．手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料；3．医院对手术医师定期业务能力评价与再授权的公示。 　 3 4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。 1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 2．有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4．对相关岗位人员进行培训。 1．医院制订的患者病情评估制度； 2．抽查1个临床科室(病区)患者病情综合评估讨论记录本； 3．查看医院组织的相关培训材料。 　 4 4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 　 　 5 4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。 1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 1．医院制订的患者知情同意管理制度与程序； 2．查看医院组织对临床科室手术医师培训的材料。 3．抽查相关知情同意书。 　 6 4．6．4．1有重大手术报告审批制度。 1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2．有明确需要报告审批的手术目录。 3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4．相关人员知晓上述制度与流程。 1．医院制订的重大手术（包括急诊情况下报告审批管理制度、程序； 2．医院规定的需要报告的手术目录； 3．查看相关培训材料。 　 7 4．6．4．2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 1．有急诊手术管理的相关制度与流程。 2．对相关人员进行教育与培训。 3．相关人员知晓上述制度和流程。 1．医院制订的急诊手术管理制度、程序、目录； 2．查看相关培训材料。 　 8 4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 1．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。 2．对相关人员进行培训。 3．相关人员知晓并执行上述制度与规范。 1．医院制订的手术预防性抗菌药物临床应用管理办法与规范； 2．查看相关培训资料； 3．查看职能部门的检查记录。 　 9 4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 1．手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3．相关人员知晓上述规定。 1．医院制订的手术后标本管理办法与处置规范、流程，以及标本病理学检查制度； 2．查看手术室对相关制度、规范执行情况的检查记录。 　 10 4．6．6．２手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录 1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3．相关人员知晓上述制度及流程。 1．医院制