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原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤诊治策略作者：曹军宁来源：医师报 2013-08-21 14:08点击次数：2032发表评论分享到新浪微博QQ书签百度文库人人网开心网豆瓣QQ空间原发纵隔大?B?细胞淋巴瘤（PMBCL）在?2008?年版的“世界卫生组织淋巴瘤分类”中已经被明确为一种独立类型淋巴瘤。将?PMBCL?从弥漫大?B?细胞淋巴瘤（DLBCL）中区分出来，主要是基于对?PMBCL?独特的临床和免疫表型，特别是对其分子生物学特征的认识。既往在?REAL?分型（Revised?European-American?Lymphoma?Classification）中，PMBCL?被认为是来源于纵隔的?DLBCL?的一种亚型。疾病特征?属少见淋巴瘤亚型?临床表型独具特色分子生物学?必威体育精装版研究表明，PMBCL?的分子生物学特征更多地与结节硬化型霍奇金淋巴瘤基因表达有重叠，如?PMBCL?和结节硬化型霍奇金淋巴瘤具有相同的关键信号转导通路，即?JAK-STAT通路和?NF-kB?通路。另外，肿瘤细胞获得性免疫豁免机制也在PMBCL?发病机制中发挥了作用，即恶性细胞与其周围非肿瘤性免疫细胞的相互作用，组织学表现为炎性细胞的浸润。PMBCL的免疫表型表达?CD19、CD20、CD22、CD79α、BOB1、PU.1、OCT2、PAX5、BCL6?和?IRF4。PMBCL?也表达?CD30，但染色强度较霍奇金淋巴瘤弱，不表达?CD15。临床表现?PMBCL?是一种少见的淋巴瘤亚型，仅占非霍奇金?淋?巴?瘤（NHL）?的?2%~4%。PMBCL?好发于?30~40?岁成人，女性多见；也可见于大年龄儿童和青少年，临床特征与成人相同。PMBCL?的首发病灶位于前纵隔，大肿块多见，可伴有胸腔积液和心包积液，或伴有上腔静脉综合征。PMBCL以胸腔局限病灶为主，很少累及骨髓，80%?患者临床分期为Ⅰ?~?Ⅱ期（表?1）。在世界卫生组织分类中，PMBCL?的诊断要求除外横膈以下病灶累及，以除外全身性DLBCL伴纵隔侵犯。由于明确?PMBCL?作为一种独立?NHL?亚型的时间较短，并且其发生率很低，目前缺乏针对?PMBCL?的前瞻性临床试验。PMBCL?的治疗推荐基本来源于DLBCL?的治疗研究。现有的一些PMBCL?临床研究大多是回顾性研究，或是?DLBCL?前瞻性研究中针对?PMBCL?的亚组分析。化疗策略联合利妥昔单抗优于单纯化疗MinT?试验是针对年龄?18~60岁、国际预后指数（IPI）评分为0/1?的低危?DLBCL?患者的随机前瞻性临床试验，比较?RCHOP样方案和?CHOP?样方案的疗效和安全性。PMBCL?患者亚组分析结果显示，在全部入组的?824例患者中有?87?例?PMBCL?患者，其中?43?例接受?CHOP?样治疗、44?例接受?RCHOP?样治疗，大肿块患者化疗后接受放疗。在87?例?PMBCL?患者中，RCHOP组的完全缓解?/?不确定的完全缓?解（CR/CRu）?率（52.3%?与32.6%）、3?年无事件生存（EFS）率（78%?与?52%）?优?于?CHOP组（P=0.012）。两组患者?3?年总生存（OS）率分别为?89%?和78%（P=0.158）。研究表明，利妥昔单抗显著改善?PMBCL?患者缓解率和?3?年?EFS?率，其生存期接近?DLBCL?患者。该研究系随机试验中非预先设定的亚组分析结果，存在一定的局限性，可供临床参考。历史对照的回顾性研究同样显示，RCHOP?方?案?较?CHOP方案对于?PMBCL?有治疗优势。来自希腊的一项回顾性研究具有?相?对?较?大?的?样?本?量，76?例PMBCL?患?者?接?受?RCHOP?治疗?和?45?例?接?受?CHOP?治?疗，加?或?不?加?局?部?放?疗。RCHOP组、CHOP?组中位随访时间分别是?48?个月和?114?个月。结果显示，两组?EFS?率分别是?80%和?47%（P0.0001），OS?率?分别是?89%?和?69%（P=0.003），5年淋巴瘤相关生存率分别是?91%和?69%（P=0.001）。?来?自?新?加坡的回顾性研究对比?PMBCL?患者接受?RCHOP?方案（27?例）与?CHOP?方?案（14?例）?的?疗效，CR?和部分缓解（PR）患者均加放疗。中位随访时间为?31个?月，RCHOP?组、CHOP?组患者?PFS?率?分?别?是?88%?和?36%（P=0.002），OS?率分别是?87%和?57%（P=0.04）。鉴于目前的证据，尽管缺乏前瞻性随机对照临床试验，人们仍可认为联合利妥昔单抗较单用传统化疗可改善?PMBCL?患者的疗效和生存。第三代强烈化疗方案优于?CHOP?但未超越?RCHOP在利妥昔单抗问世之前，一些医学中心采用第三代的