听神经瘤的治疗.docVIP

听神经瘤伽玛刀治疗 听神经瘤是桥小脑角最常见的良性肿瘤，传统的治疗是开颅 手术。自1988年开始运用伽玛刀这一手段治疗听神经瘤以来， 全世界已治疗11201例病例。取得了良好的效果。目前对于3 cm 左右的听神经瘤，伽玛刀和显微外科已成为一种交替治疗方法。 病人的选择 肿瘤最大直径3cm左右。有部分囊变者可适当放宽。 年龄较大和全身情况不能承受全麻开颅者，可首选伽玛 刀治疗。 术后残瘤、术后复发者且无明显脑干受压者。 欲保持面、听神经功能者。 伴有严重三叉神经痛者建议显微外科手术。 术前准备（从略） 定位方式选择 MR+CT (骨窗位) MR CT (骨窗位)：安装头架时注意避免伪影。 四、计量计划原则 根据病灶大小选择不同大小准直器。 一般采用50%等剂量曲线覆盖肿瘤，不主张使用太高的等剂量曲线。 合理运用准直器数量及权重大小，才能获得满意的计量计划，并最大限度发挥放射生物效应。 最终产生一个满意的类似病灶容积的放射灶（三维像）。 周边剂量10.5---15Gy（参考剂量）。 内听道为骨性管道，无代偿空间，建议内听道内剂量略低。 五、术后处理 1、 伽玛刀结束后用20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静滴 一次，以减轻急性放射反应。 2、 预防性抗菌素： 例：林可霉素0.6g肌肉注射一日二次×2天。 神经营养剂。 对症治疗。 六、随访 二年内每半年对病人随访一次，详细对病人进行神经系统检查，尤其是面、听及三叉神经的评分。并做影像学检查。（建议做头颅MR平扫+增强）。 若二年后肿瘤缩小或大小不变者，一年后再随访影像学检查。 若三年后肿瘤仍缩小或大小不变者可二年、四年、八年、十六年间隔随访。 不少病人（尤其是肿瘤有部分囊变者），伽玛刀治疗后 6个月左右，影像学检查显示肿瘤中心强化减弱，体积 可明显增大是属正常的病理变化过程，只要病人症状没有明显加重、不伴有颅内压增高。不必视为“肿瘤增大、治疗无效，而行外科手术治疗”，可继续随访。一般判断治疗是否有效的界线为伽玛刀治疗后2年。 七、并发症 面神经：术后不同程度的面神经瘫痪一般发生在治疗 后3—6个月期间。一旦发生尽早治疗（激素、神经营 养剂、理疗等，多数能不同程度恢复），实际的永久 性面瘫发生率2%左右。 2、 听神经：术后听力可能下降10—20分贝，听力保持率 取决于术前听力水平，听力保存约51%左右。 3、 三叉神经：术后面部感觉减退、麻木者约6%左右，通 常症状较轻，一般三叉神经运动支不受累及。 4、 耳鸣：难题 小脑症状 交通性脑积水：约5%的病人可发生交通性脑积水，主要与本病特点脑脊液蛋白增高、吸收障碍有关。可行v-p 分流。 八、肿瘤控制率 1、 文献肿瘤控制率：94.4%（83%-97%） 我院288例，随访24-84月（53.4月），肿瘤控制率93%. 九、结论： 伽玛刀治疗听神经瘤安全有效。 ?听神经瘤的伽马刀治疗 手术治疗听神经（鞘）瘤已有近40 年的历史，到目前为止，术后生存率及一般神经功能恢与否已不再是衡量手术成败的标准，而能否完整保留面神经功能和听力才是判定治疗效果的可靠指标。立体定向放射外科应用离子放射单次聚焦剂量，以精确的诱发胶质增生或纤维增生而毁损小体积肿瘤组织伽玛刀立体定向放射外科治疗能够较很好地保留面神经功能和听力。正因为如此，在1951 年Lebsell提出了立体定向放射外科可以替代开颅手术，用于治疗听神经鞘瘤及颅内深部肿瘤的设想。在伽玛刀立体定向放射外科历史上，第一个治疗装置是一个30OkeV 的工业用X 射线管球，Leksell将这个装置连接到固定在病人头部的立体定向框架上，实施治疗时，射线束在不同的方向射人病人脑内已经确定的靶点，最早应用这种方法治疗的是两例三叉神经鞘瘤病人。同时，伽玛刀放射外科的研究开始是借助同步回旋加速器的质子束，这个质子束是一个非常精确的高能源质子束，当初是用于实验研究而程为了临床应用，按lceksell 的解释它不适合常规的临床治疗。在当时，由于条件所限，主要使用高能X射线的直线加速器。 ?在临床上，第一个标准下伽玛射线立体定向放射外科治疗装置出现于1967 一1968 年，最初用于立体定向功能神经外科，运动障碍和疼痛的丘脑切开术。随后，其应用领域逐渐扩大，开始治疗垂体瘤、听神经鞘瘤以及脑血管畸形。1967 年A 型伽玛刀问世，1999 年瑞典Elekta 推出G 型伽玛刀，这一技术结合了先进的剂量计划系统与机器人工程，利用自动位置系统每一个等中心的三维坐标，并将病人头部自动移向靶坐标，省去了用同一直径射线束治疗时除去头盔和建立新坐标所需的时间，因此可大为缩短治疗时间。目前，全世界已有13 0余台伽玛刀投人使用。1969 年，在斯