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孕期潜在并发症 生宝宝被认为是女性一生中的一件大喜事，而且在多数情况下也的确如此。然而，医生们必须意识到，潜在并发症可能导致母婴患病甚至死亡的严重后果。 ? 提到这类并发症，医生们通常关注的是有严重合并症的女性。然而，本文讨论的3种并发症——羊水栓塞、子宫破裂和围产期心肌病——也可能发生在年轻的健康女性中。幸好这些并发症都十分罕见。不过，它们一旦发生，早期识别和及时干预对于改善预后是至关重要的。这意味着我们必须对这类并发症保持高度警惕，在产程进展不正常的情况下做好应对准备。 ? 羊水栓塞 ? 这种并发症是美国和其他发达国家产妇患病和死亡的首要原因。一旦任何产妇在弥漫性血管内凝血(DIC)相关性大量出血后突发意外的心肺衰竭，就应当考虑羊水栓塞的可能性。 ? 虽然羊水栓塞(APE)的特征性表现是心肺衰竭伴严重出血，但需要注意的是，根据公开发表的羊水栓塞状态的定义，凝血也可能孤立发生。在2011的一篇综述中，Michael Benson博士指出，至少有6例报告描述称凝血是羊水栓塞的唯一临床表现(Clin. Dev. Immunol. 2012:946576 Epub 2011 Sept. 29 [doi:10.1155/2012/946576])。 ? 羊水栓塞是一种排除性诊断，而且诊断依据是症状和临床表现，而不是实验室或病理检查。目前已达成广泛共识，认为符合以下4项关键征象/症状中的至少1项即可作出羊水栓塞的临床诊断(在没有其他医学问题或解释的情况下)：心血管衰竭[低血压和(或)心脏骤停]，呼吸窘迫，DIC，昏迷和(或)惊厥。 ? 羊水栓塞可能在产程中和分娩结束后短期内的任何时间点突然地、不可预料地发生。曾有报道称分娩后48 h仍可发生羊水栓塞。 ? 同时也需要警惕肺栓塞，事实上肺栓塞是羊水栓塞鉴别诊断的一部分。肺栓塞患者通常不发生典型的DIC型凝血障碍，而羊水栓塞患者均存在凝血障碍且常有大出血。 ? 羊水栓塞的发病率难以确定。2009年一项循证回顾性研究报告称，根据以人群为基础的大规模研究数据估算，羊水栓塞发病率为1:15,200次分娩(美国)和1:53,800次分娩(欧洲)(Am. J. Obstet. Gynecol. 2009;201:445.e1-13)。近期报告的澳大利亚估计发病率为3.3例/10万次分娩(BJOG 2010;117:1417-21)。 ? 已发表的其他报告和综述所描述的估计发病率范围相当宽泛。例如，《麻醉与镇痛》杂志发表的一篇报告称，羊水栓塞发病率在1:8,000次分娩~1:80,000次分娩之间(Anesth. Analg. 2009;108:1599-602)。 ? 目前我们对羊水栓塞的病理生理学知之甚少，这使我们不清楚为何一些表面稳定的产妇却会发生这种严重甚至危及生命的衰竭。在70多年前羊水栓塞首次被描述时，人们认为它是羊水进入母体循环并阻碍肺血流的结果，因此将其命名为“羊水栓塞”。然而，过去数十年间的研究却一直得出与该观点相悖的证据。正如Benson博士所说的，目前的观点已经抛开了栓塞，而是朝向产妇对胎儿的免疫反应。 ? 研究者已经提出了一些可能的免疫机制，如补体活化和类似过敏的反应，但还需要开展更多的研究。无论如何我们必须意识到，“羊水栓塞”这一名称可能并未准确反映这些患者体内的真实情况。 ? 治疗方面，通常首先是让患者度过初期的心血管衰竭——常常表现为低血压和心脏骤停，以及治疗缺氧和迅速纠正血流动力学不稳定性。为了保护母亲和婴儿的生命和神经功能完好性，必须有充分的团队合作。例如，建立和控制气道需要用到麻醉，重症监护在正性肌力支持中必不可少。持续性心脏、呼吸和血压监测，以及积极的呼吸和循环支持非常关键，需要心脏病专家的参与。 ? 护士在仔细记录入液量和出液量以预防继发性肺水肿方面也发挥着重要作用。羊水栓塞对心肺的巨大损害会使患者极易发生肺水肿，仔细记录液量非常有助于确保患者不会负荷过重。 ? 为了逆转羊水栓塞伴随的凝血障碍，需要积极采取血液置换。输注浓缩红细胞是首要选择，但也应准备好新鲜冷冻血浆、血小板和冷冻沉淀剂以供快速干预所需。 ? 近年来采用重组因子Ⅶa(rⅦa)治疗羊水栓塞患者出血的报告带给了我们希望，但对2003~2009年期间病例报告的回顾性分析提示，这种促凝剂可能实际上反而不利于预后(Anesthesiology 2011;115:1201-8)。事实上，与其他类型产后出血患者不同，羊水栓塞患者的组织因子血液浓度较高。重组因子Ⅶa可以与组织因子结合形成血管内栓子，导致重要器官血栓栓塞。 ? 如果患者尚未分娩且发生心脏骤停，应考虑行急诊剖宫产。在复苏过程中促进分娩不仅可增加无神经损害的新生儿存活率，而且可改善产妇的复苏效果。在发生心脏骤停后，我们有4 min的时间窗可以避免胎儿神